Artículo original: Conci S, Bianco A, Marchese A, D’Onofrio M, Campagnaro T, De Bellis M, Dalbeni A, Campagnola P, Mansueto G, Ruzzenente A. Percutaneous ablation in perivascularHCC: impact of liver parenchyma and characteristics of vascular structures on the outcomes. Clinical Radiology. 2024. S0009-9260(24)00254-X.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.crad.2024.05.012
Sociedad: Clinical Radiology (@ClinRadiology)
Palabras clave: Hepatocarcinoma, Ablación por Radiofrecuencia, Recidiva, Nódulos.
Abreviaturas y acrónimos: AFP (Alfa fetoproteina), BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer), DFS (Disease free survival), HCC (Hepatocarcinoma), LAT (local ablative techniques), LTP (local tumoral progression), RFA ( Radiofrequency ablation), US (Ultrasonido).
Línea editorial: Clinical Radiology es una revista británica que pertenece al Royal College of Radiologists y utiliza Elsevier como editorial. En ella encontramos artículos y trabajos de investigación recientes que abordan múltiples temas de la radiología, incluso de medicina nuclear y algunas facetas de oncología radioterápica. Además ofrece reseñas de libros y avisos de próximos eventos. Tiene un factor de impacto de 2,6 y es muy consultada en el Reino Unido aunque precise de una tasa de suscripción.
Está dirigida a tanto personal sanitario (médicos residentes y adjuntos de radiodiagnóstico, medicina nuclear u otras especialidades) como estudiantes de medicina interesados en formarse en el mundo del diagnóstico por imagen.
Los números están ordenados por fecha de publicación pero también hay una categoría de artículos más populares y un apartado dedicado a la inteligencia artificial y COVID-19.
Algunos de los artículos que destacaría son: manifestaciones por imagen de la enfermedad relacionada con IgG4, ya que es una patología que mimetiza desde procesos infecciosos, inflamatorios o tumorales y hay que saber hacer un buen diagnóstico diferencial por imagen. Otro artículo que destacaría es: tumores de la cavidad nasal y sus imitadores. Esta revisión destaca el papel de la imagen en la identificación de enfermedades de la cavidad nasal, las características de comportamiento agresivo o indolente y ayuda a limitar el diagnóstico diferencial, facilitando así un enfoque sistemático al revisar la cavidad nasal.
Por último destacaría el artículo que trata sobre el diagnóstico de las lesiones mediastínicas anteriores: Propuesta para un nuevo algoritmo de las lesiones tímicas malignas. Debido a la creciente demanda de pruebas de imagen, las lesiones del mediastino anterior se identifican cada vez con mayor frecuencia. Por ello, el BTOG (British Thoracic Oncology Group) ha desarrollado un algoritmo para estandarizar el enfoque diagnóstico de estas lesiones, poco comunes pero importantes.
Motivo de selección: El hepatocarcinoma es una de las neoplasias más frecuentes, especialmente en pacientes con hígado patológico (cirrosis alcohólica, hígado graso, etc). Por ello, además de saber diagnosticarlo por imagen, como radiólogos también tenemos que conocer las diferentes opciones terapéuticas que ofrece la radiología intervencionista, la cuales son muy variadas. Cada vez se está optando más por las técnicas mínimamente invasivas ya que pueden ofrecer resultados óptimos y una recuperación más rápida.
Por ello, considero que dentro de lo que nos brindan las técnicas intervencionistas de radiología, la ablación del hepatocarcinoma es una de las más atractivas. Además, hay que conocer los criterios de inclusión para esta técnica, ya que no todos los nódulos hepáticos son candidatos a esta terapia.
Resumen:
El hepatocarcinoma representa el 80% de los tumores hepáticos primarios con aumento de incidencia con la edad. La cirrosis hepática es el factor de riesgo principal, siendo sus etiologías más frecuentes las hepatitis víricas (B y C) y la hepatitis alcohólica, no obstante, también está incrementando su incidencia en cirrosis secundarias a hígado graso. Según las guías BCLC el trasplante hepático, resección quirúrgica o técnicas locales ablativas siguen siendo las técnicas potencialmente curativas.
Las técnicas de ablación por radiofrecuencia representan el tratamiento en casos seleccionados no aptos para cirugía y hepatocarcinomas nodulares <20 mm y hasta 3 nódulos < 30 mm. El mecanismo de radiofrecuencia se basa en el calor que se genera por fricción con corrientes alternas de alta frecuencia. Esto causa necrosis coagulativa y permite la extensión de la necrosis en un <<anillo seguro>> en el tejido peritumoral, lo que permite ablacionar pequeñas lesiones satélites indetectables.
Como resultado de varios estudios aleatorizados, las técnicas ablativas locales han mostrado ser efectivas, dando los mismos resultados y supervivencia que la cirugía abierta, y con la ventaja de una corta hospitalización y menos morbilidad. Incluso se puede considerar como técnica puente antes del trasplante.
Sin embargo, se ha visto que el tamaño del nódulo o su localización perivascular está relacionada con altas tasas de fracaso y progresión tumoral. El objetivo de este estudio es determinar las características relacionadas con el éxito de las ablaciones y las progresiones locales en pacientes con ablación percutánea perivascular.
Este estudio reunió todos los nódulos que se sometieron a ablación desde 2010 a 2021 y fueron un total de 798 realizados en 356 pacientes que se analizaron retrospectivamente. Los criterios de inclusión eran: >18 años, diagnóstico histológico o radiológico de hepatocarcinoma de ❤ cm y ablación llevada a cabo por RFA guiada por ecografía. Los criterios de exclusión eran: invasión macrovascular y pacientes con seguimiento radiológico fuera del hospital.
Los nódulos perivasculares se definen como aquellos que tienen una distancia <5 mm a estructuras vasculares mayores (rama portal o arteria hepática con diámetro >3 mm). El diagnóstico radiológico de hepatocarcinoma se realizaba en lesiones con realce en fase arterial y lavado en fase tardía. En caso de duda se combinaba con positividad para alfa-fetoproteína >400 ng/dl y a veces biopsia con aguja fina.
Además, se incluyeron dentro de las estructuras vasculares mayores los pedículos glissonianos y venas hepáticas hasta división de segundo grado con diámetro >3 mm. A cada paciente se le realizó una ecografía 1-4 semanas antes de planificar el procedimiento para establecer la posibilidad de ablación.
La ablación por radiofrecuencia se llevó a cabo en una sala de operación con asistencia tanto del cirujano como del radiólogo intervencionista. En todos los pacientes se usó una aguja conectada a un generador de radiofrecuencia y se insertó en el centro del nódulo abarcando la lesión y un margen de 5 mm alrededor. El resultado de la ablación se analizó con TC con contraste intravenoso 30 días después del procedimiento y se consideró exitosa cuando había ablación completa con ausencia de residuo tumoral.
Los pacientes fueron seguidos cada 3 meses durante los primeros 2 años con ecografía con contraste o TC/RMN alternativamente. El seguimiento posterior era cada 6 meses durante 3 años y siempre correlacionando con clínica, función hepática y niveles AFP.
La recurrencia hepática se dividió en progresión tumoral local (<10 mm del área ablacionada) o recurrencia intrahepática (>10 mm del área ablacionada).
El sexo predominante era el masculino y la edad media era de 72 años. En el 76,4% de los casos se ablaciona un nódulo y el 19,5% dos. Las complicaciones postoperatorias eran de 4%. La muerte postoperatoria era nula. El tamaño medio nodular era de 22 mm.
Se tuvo en cuenta: el tamaño de nódulo (> 20 mm vs <20 mm), diámetro de estructuras vasculares grandes (3-5 mm vs >5 mm) y parénquima hepático (cirrosis versus no cirrosis). La distancia desde la superficie hepática a los pedículos de glisson o vena hepática no alcanzaron la significación estadística.
Discusión: A pesar de la eficacia probada del tratamiento de ablación por radiofrecuencia en el tratamiento del hepatocarcinoma, investigaciones anteriores mostraron una variabilidad en el éxito de la ablación dependiendo de los nódulos y las características de los pacientes.
Las características para el éxito de la ablación eran: tamaño < 20 mm, proximidad a las estructuras vasculares 3-5 mm e hígado cirrótico. Además, hay estudios que relacionan la conductividad termal con el parénquima fibrótico hepático. Las características relacionadas con mayores tasas de supervivencia eran: pequeños nódulos <20 mm y localización no perivascular (>5mm).
La dirección de la energía de termoablación va del centro de la lesión a la periferia, con disipación de la energía, lo que justifica menores dosis de calor en los márgenes de la lesión.
En aquellos nódulos que están en proximidad a los vasos se debe disminuir el calor emitido por la radiofrecuencia para evitar su daño, lo que disminuye la eficacia de la técnica. Para mitigar este fenómeno se ha sugerido el uso de balones percutáneos para ocluir los vasos hepáticos y así poder emitir la misma energía con radiofrecuencia.
Otros estudios indagaron sobre el uso de la hidrodisección de vasos grandes mientras se hace la ablación para obtener áreas mayores de ablación y proteger los órganos y estructuras circundantes. Aunque el uso sigue siendo controversial.
También se estudió la relación con las estructuras vasculares grandes. En particular si tiene una distancia <5 mm entre el nódulo asocia mayor tasa de recidiva, a diferencia de la proximidad a los pedículos de gleason que tiene menor tasa. Aun así, si el nódulo tiene características de bajo riesgo (<20 mm, proximidad a los pedículos de gleason y diámetro vascular <5 mm) mejora los resultados.
Se vió que los efectos negativos de la localización perivascular se pueden disminuir usando ablación con microondas, crioablación y electroporación irreversible. En este estudio la electroporación irreversible fue la que mostró mejores resultados. Sin embargo, la ablación por radiofrecuencia sigue siendo la prueba de elección.
En conclusión, la ablación por radiofrecuencia percutánea se confirma que es efectiva para el tratamiento del hepatocarcinoma no apto para cirugía. La localización perivascular es difícil y desfavorable, pero si tiene las características de bajo riesgo se puede tratar con resultados exitosos.
Valoración personal:
Desde mi punto de vista este artículo es útil para conocer más a fondo las técnicas intervencionistas para el tratamiento del hepatocarcinoma, ya que como radiólogos podemos ayudar a los pacientes de forma mínimamente invasiva. La ablación por radiofrecuencia brinda múltiples ventajas: reduce el daño de tejido sano circundante en comparación con métodos más invasivos como la cirugía. Además supone una alternativa a ésta, especialmente en pacientes no candidatos y con comorbilidades.
Es eficaz para tumores de pequeño tamaño y presenta mejor supervivencia comparables con la resección quirúrgica en estos casos. Otra ventaja que considero importante es la opción de repetir el tratamiento cuando no haya sido exitoso el resultado, a diferencia de la cirugía que sería más arduo. Reduce el tiempo de recuperación y menos complicaciones postoperatorias que la cirugía abierta. Además permite una buena preservación de la función hepática, lo cual es crucial para pacientes con enfermedad hepática subyacente.
Algo que también considero atractivo de esta técnica es la mayor accesibilidad y menor coste en comparación a la cirugía mayor. Incluso el resultado a largo plazo ha demostrado ser mejor sobre todo cuando se combina con otras modalidades terapéuticas como la quimioterapia o terapia dirigida.
En resumen, el mensaje que nos tenemos que llevar es que la ablación por radiofrecuencia del hepatocarcinoma es importante porque ofrece una alternativa eficaz y menos invasiva a la cirugía, con buenos resultados clínicos, especialmente en etapas tempranas del cáncer y en pacientes con limitaciones para someterse a cirugías más agresivas.
Rihab Yousfi Jdelli
Hospital Clínico Universitario de Valencia, R2
cbseram.com 
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