Ecografía de pene: más allá de la disfunción eréctil

Artículo original: Kho YY, Lee SHE, Chin K, Sidek NZ, Ma VC, et al. US of the Penis: Beyond Erectile Dysfunction. Radiographics. 2024;44(6):e230157.

DOI: https://doi.org/10.1148/rg.230157

Sociedad: Radiological Society of North America (RSNA) (@RSNA)

Palabras clave: N/A

Abreviaturas y acrónimos utilizados: Organización Mundial de la Salud (OMS), Radiological Society of North America (RSNA), Resonancia Magnética (RM).

Línea editorial: La revista Radiographics constituye una de las principales revistas dedicadas a la radiología diagnóstica que abarca todo el espectro de subespecialidades radiológicas, abordando temas como las técnicas de diagnóstico por imagen, las características de imagen de una enfermedad o grupo de enfermedades, la correlación radiológica-patológica, la física de la imagen y la informática, entre otras. Es una revista de publicación mensual agrupada en volúmenes, uno por cada año de edición, que a su vez se divide en 12 números correspondientes a cada mes. En el mes de octubre añaden un número especial, que suele consistir en una monografía centrada en una sola subespecialidad o en un tema transversal de interés para varias subespecialidades. 

El sexto número del 44º volumen de la revista incluye 12 artículos que se encuentran distribuidos equitativamente en las diferentes subespecialidades radiológicas, incluyendo un artículo de medicina nuclear.

Entre ellos resultan de interés un artículo dedicado a la correlación radiológica-patológica de los tumores cardíacos según la última clasificación de la OMS y otro que trata de la aproximación diagnóstica a la patología traumática y no traumática del diafragma. 

Motivos para la selección: La ecografía de pene es una modalidad con la que la mayoría de los radiólogos no expertos en ecografía no suelen estar familiarizados. Sin embargo, y dado el mayor requerimiento de pruebas diagnósticas en la urgencia, resulta fundamental tener conocimientos básicos sobre su realización, la utilidad de sus modalidades y tener constancia de cuáles son las patologías más frecuentes que pueden afectar al pene. 

Resumen: 

El método de imagen de elección para la evaluación del pene es la ecografía, incluyendo el estudio Doppler vascular, al ser una técnica de fácil reproducibilidad y accesible en prácticamente todos los centros. Tras una introducción y un breve repaso anatómico y fisiológico de la erección, se aborda el protocolo ecográfico, basado en un estudio del pene en posición anatómica tanto en reposo como en erección, este último principalmente en casos de disfunción eréctil, con posibilidad de administrar fármacos intracavernosos vasoactivos. Después de realizar un primer barrido en escala de grises, se debe valorar la vascularización mediante el Doppler color y espectral, intentando obtener curvas de velocidad/tiempo. 

La patología del pene la clasifican en dos grupos:

1. Patologías no vasculares
   1. Enfermedad de Peyronie. Se basa en la formación de placas fibrosas en la túnica albugínea o septo intercavernoso, lo que conlleva una deformidad progresiva del pene y una posible disfunción veno-oclusiva y compromiso arterial en casos más severos. La utilidad de la ecografía radica en confirmar el diagnóstico en casos dudosos, permitiendo determinar la localización, actividad y número de placas, además de su extensión y profundidad. En la fase aguda/subaguda, pueden aparecer hiper-, hipo- o isoecogénicas, mientras que en la fase crónica calcifican. La utilidad del Doppler radica en determinar si existe insuficiencia arterial secundaria, dado que estos casos son subsidiarios de tratamiento quirúrgico. Se debe hacer un diagnóstico diferencial con calcificaciones vasculares y burbujas de gas secundarias a la administración de fármacos intracavernomatosos. 
   2. Infección. Desde una balanitis leve hasta la gangrena de Fournier, que puede tener consecuencias mortales. Esta última consiste en una extensa inflamación necrotizante que afecta a todas las capas superficiales y profundas del pene. En casos dudosos de alta sospecha clínica, la ecografía puede ser de utilidad al evidenciarse, en la fase temprana de la enfermedad, edema, hiperemia y focos ecogénicos con sombra acústica sucia en el tejido celular subcutáneo, debidos a pequeños lóculos de gas. En estas situaciones se debe completar el estudio con la realización de una TC, que resulta fundamental para el diagnóstico.
   3. Tumores y lesiones tumorlike. Entre las lesiones benignas que pueden aparecer en el pene se encuentran el quiste epidermoide (más frecuente), quistes del rafe medio, quistes de las glándulas de Cowper o Littré, schwannomas y hemangiomas. Los tumores malignos que pueden aparecer en el pene son el carcinoma de células escamosas y metástasis de tumores urogenitales y rectales. En estos casos, la ecografía es superior a la clínica para determinar la extensión del tumor y la presencia de ganglios patológicos. Sin embargo, la RM es mejor para diferenciar las lesiones benignas de las malignas o pseudotumores y establecer la extensión locorregional del tumor. Las características ecográficas típicas de los tumores benignos incluyen bordes bien circunscritos y preservación intacta de una túnica albugínea. Los carcinomas de células escamosas, en general ulcerados, pueden contener focos ecogénicos por burbujas de aire atrapadas. Las metástasis suelen localizarse en la mitad de los cuerpos cavernosos/esponjosos con apariencia irregular y heterogénea, con infiltración de la túnica albugínea. Entre los imitadores de tumores hay que considerar las lesiones inflamatorias de la enfermedad de Peyronie, cuerpos extraños, calcinosis cutis, tofos gotosos y fibrosis post-traumática. 
   4. Cuerpos extraños. La ecografía puede ser de utilidad para localizar, intentar caracterizar y guiar la extracción del cuerpo extraño. Se suelen ver como focos ecogénicos con sombra acústica posterior asociándose un aumento de la vascularización en el estudio Doppler en los casos de inflamación acompañante. 

2. Patologías vasculares
   1. Trombosis venosa. Incluye la enfermedad de Mondor (trombosis de la vena superficial dorsal del pene), la trombosis de la vena profunda del pene o, más raramente, trombosis segmentaria parcial del cuerpo cavernoso. La enfermedad de Mondor tiene un diagnóstico clínico, si bien la ecografía puede ser de utilidad en los casos dudosos. En el estudio ecográfico se evidenciaría una vena no compresible, con ecos en su interior y ausencia de flujo en el estudio Doppler color. Como en ocasiones está relacionada con traumatismos, la ecografía puede ser igualmente de utilidad para identificar defectos en la túnica albugínea o en los cuerpos cavernosos.  Los hallazgos evidenciados en la trombosis de la vena dorsal profunda del pene son superponibles, aunque es una entidad menos frecuente que la anterior. Los casos de trombosis parcial segmentaria de los senos cavernosos suelen afectar a gente joven y se asocia a traumatismos en periné y a la práctica de ciclismo. Ocurre en el segmento proximal del cuerpo cavernoso, que adquiere un aspecto aumentado de tamaño, con ecos heterogéneos y ausencia de flujo en el estudio Doppler en el estudio ecográfico. En estos casos es de utilidad la RM con la finalidad de delimitar el trombo y determinar la cronología del mismo. 
   2. Priapismo. Se define como una erección persistente de más de cuatro horas de duración. En función del flujo, se clasifican en tipo venoso/bajo flujo, en la que existe un drenaje venoso reducido o ausente evidenciándose un coágulo hiperecogénico en los cuerpos cavernosos con distensión de los mismos y ausencia de flujo/patrón de flujo de alta resistencia/inversión de la diástole en las arterias cavernosas; y tipo arterial/alto flujo, secundario a fístulas arteriosinusoidales/arteriolacunares/arterovenosas producidas por cirugía o traumatismo pélvico severo. En este último tipo, el estudio Doppler muestra un blush de color procedente de la arteria carvernosa lacerada con flujo turbulento de alta velocidad, siendo el gold standard para el diagnóstico la realización de una arteriografía convencional. 
   3. Disfunción eréctil. Su etiología es multifactorial, considerándose como una manifestación temprana de enfermedad cardiovascular. La realización de ecografía Doppler para la evaluación de la disfunción eréctil se relega a los casos que no responden a la medicación o en los que hay alta sospecha de causa vascular remediable. Tras el estudio ecográfico en escala de grises y Doppler, se evalúa la erección mediante la administración de fármacos intracavernosos. Se deben hacer lecturas cada cinco minutos de las arterias cavernosas en la base del pene hasta los 20-25 minutos tras la inyección, midiéndose la velocidad picosistólica y telediastólica además de los índices de resistencia. Es sugestivo de insuficiencia arterial una velocidad picosistólica <25 cm/s, mientras que velocidades telediastólicas >5 cm/s o índices de resistencia <0,8 sugieren incompetencia/fuga venosa. Por otra parte, si la curva tiene morfología de parvus tardus, se debe sospechar una estenosis arterial proximal, probablemente en la arteria pudenda interna.  

Valoración personal:

Es un artículo interesante como primera aproximación al estudio de la patología del pene, en el que resume al detalle desde las características anatómicas y la fisiología de la erección hasta las principales enfermedades que lo pueden afectar, todo ello basado en una clasificación que facilita su lectura y comprensión. Asimismo, hacen una correlación clínico-radiológica de cada una de las entidades y añaden el tratamiento establecido en cada una de las afecciones. Otro aspecto positivo del manuscrito es que se acompaña de múltiples imágenes ecográficas de cada patología, lo que ayuda al entendimiento.

Como puntos negativos señalaría la falta de esquemas que faciliten la compresión y el hecho de que, al intentar englobar toda la patología del pene en un artículo, muchas de las entidades están resumidas, lo que impide profundizar en ellas en un estudio más avanzado. 

María Guerrero Martín

Hospital Clínico San Carlos, Madrid, R3

maria190896@gmail.com