Artículo original: Nguyen, D. L., Shelley Hwang, E., Ryser, M. D., & Grimm, L. J. (2024). Imaging changes and outcomes of patients undergoing active monitoring for ductal carcinoma in situ: Seven-year follow-up study. Academic Radiology, 31(7), 2654–2662.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.acra.2023.12.021
Sociedad: The Association of University Radiologists (AUR)
Palabras clave: DCIS active monitoring; Low-risk DCIS; Mammography; Ductal carcinoma in situ; Breast cancer.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: CDI (carcinoma ductal infiltrante), CDIS (carcinoma ductal in situ), DA (distorsión arquitectural), RE (receptor de estrógeno), RM (resonancia magnética), RNM (realce de tipo no masa), RP (receptor de progesterona), US (ultrasonido), VPP (valor predictivo positivo).
Línea editorial del número: Academic Radiology está publicada por Elsevier en nombre de la Asociación de Radiólogos Universitarios. Es una revista internacional con publicación mensual que ofrece investigación original, editoriales y artículos de revisión sobre todos los aspectos del diagnóstico por imagen. En el mes de julio publica el número 7 del volumen 31 con artículos originales, revisiones de tema y editoriales en distintas áreas de interés de radiología. Fueron de mi interés por ser temas novedosos dos artículos de la sección de neurorradiología: uno que compara patrones cognitivos avanzados en las imágenes de pacientes con atrofia multisistémica contra pacientes con diagnóstico de enfermedad de parkinson y otro artículo que analiza las hiperintensidades FLAIR del esplenio del cuerpo calloso en una muestra de población adulta mayor. También incluyen artículos sobre la actividad académica y asistencial del radiólogo dando pautas para la participación en guías clínicas y otros más enfocados en la sección de radiología intervencionista, por ejemplo una revisión sobre las complicaciones en la ablación percutánea del carcinoma hepatocelular.
Motivos para la selección: Siendo el cáncer de mama la patología oncológica más prevalente entre las mujeres y la cual tiene un programa de tamizaje bastante extendido dentro de la comunidad en general, nos enfrentamos ante diagnósticos de lesiones premalignas o malignas en estadios muy tempranos que pueden ser subsidiarias de seguimiento estrecho para evitar manejos agresivos que no modifican la supervivencia de las pacientes.
Es por tanto que teniendo el radiólogo cada vez un papel más importante en el diagnóstico de la patología mamaria debemos estar familiarizados con la nueva literatura que intenta demostrar que el seguimiento de algunas lesiones puede ser la actuación más prudente en ciertos casos.
Resumen:
Se conoce con la evidencia científica actual que existe un sobrediagnóstico de carcinoma ductal in situ (CDIS) y además que una importante proporción de los mismos tendrá muy baja incidencia de progresión a carcinoma invasivo. Por este motivo, se ha intentado demostrar que el seguimiento activo con mamografía periódica y en algunos casos asociado a tratamiento hormonal son opciones válidas que disminuyen el sobretratamiento, el cual aumenta las comorbilidades en las pacientes.
Se trata de un estudio de cohorte retrospectivo que incluye a todas las pacientes de una única institución académica a quienes se les diagnosticó CDIS entre enero 1 de 2003 hasta diciembre 31 de 2022 y elegían seguimiento activo de la misma.
Entre estas pacientes (n=39) se registraban las características de imagen al momento del diagnóstico, siendo habitualmente la mamografía la primera prueba y la histopatología en el diagnóstico inicial. La elegibilidad para la monitorización activa se definió como pacientes diagnosticadas de CDIS que decidieron rechazar la escisión quirúrgica por adelantado debido a una preferencia personal o por no ser candidatas quirúrgicas. El protocolo estándar de seguimiento activo fue una mamografía diagnóstica cada 6 meses y una visita anual al consultorio del cirujano.
Se registraron los cambios en la imagen a lo largo de los diferentes controles siendo los más frecuentes la modificación en número, morfología y tamaño de un grupo de calcificaciones, la aparición de nueva masa, distorsión arquitectural (DA) o el realce de tipo no masa (RNM) de nueva aparición. Adicionalmente se registraron variaciones en los diagnósticos histopatológicos, las biopsias realizadas y el tratamiento hormonal acompañante.
El CDIS de bajo riesgo se definió como pacientes de al menos 40 años de edad en el momento del diagnóstico, con receptores de estrógeno y/o progesterona positivos. La fecha del último seguimiento de las pacientes se definió como la fecha del examen de imagen mamaria más reciente, la cirugía definitiva durante el periodo de estudio o la fecha de caducidad del análisis.
En el análisis se generaron estadísticas descriptivas generales, basadas en los hallazgos de imagen y el estado de riesgo del CDIS. El valor predictivo positivo (VPP) se definió como el porcentaje de nuevos hallazgos de imagen que resultaron ser cáncer de mama invasivo.
La mediana de seguimiento fue de 4,3 años en los cuales casi dos tercios de los pacientes (64,1%) tenían imágenes estables y permanecieron libres de progresión durante su seguimiento activo. Entre las 14 pacientes restantes (35,9%), hubo 24 hallazgos de imagen que motivaron 22 biopsias con aguja gruesa posteriores y dos biopsias quirúrgicas por preferencia de las pacientes.
La distribución de los 24 hallazgos de imagen fue 37,5% nuevas calcificaciones, 33,3% masa de nueva aparición, 25% RNM y 4,2% nueva DA.
La progresión a enfermedad invasiva ipsilateral se produjo en el 20,5% de la cohorte de estudio, con una mediana de tiempo hasta la progresión de 4,0 años. Ninguna paciente de la cohorte desarrolló enfermedad invasiva contralateral. Entre los cambios de imagen, la progresión invasiva se diagnosticó con mayor frecuencia debido a nuevas calcificaciones o aparición de una nueva masa.
Hubo una mayor frecuencia de progresión invasiva entre los CDIS de alto riesgo (36%) en comparación con los CDIS de bajo riesgo (12%). Esto sugiere que el fenotipo biológico subyacente del CDIS puede influir en la determinación del riesgo de progresión.
Luego del análisis de los datos en este estudio se concluye que muchas pacientes sometidas a seguimiento activo del CDIS pueden no evolucionar a enfermedad invasiva, pero siguen estando sujetas a un seguimiento clínico y por imagen constante y pueden requerir biopsias adicionales a lo largo de la duración del seguimiento. Esto pone de manifiesto algunas de las principales desventajas de la monitorización activa. Sin embargo, estas pacientes están dispuestas a aceptar estos inconvenientes para evitar la escisión quirúrgica.
La monitorización activa del CDIS es una directriz aún no estandarizada que requiere mayor evidencia para recomendar intervalos de tiempo de control y el tipo de exploración radiológica o combinación de las mismas ideal para este seguimiento.
Valoración personal:
Considero que este estudio, aunque con un planteamiento inicial muy bien estructurado, objetivos claros y variables accesibles para el análisis, se queda corto en el número de la muestra total para poder dar recomendaciones estadísticas aplicables en la práctica radiológica real, junto con que su población es bastante homogénea y extraída de un solo centro médico.
Por tanto, considero que es una buena base para motivar a la realización de nuevos estudios, o concluir los que ya están en curso sobre este tema, con mayor número de muestra para así poder extraer una recomendación de aplicación en la realidad, puesto que se trata de un tema con gran impacto sanitario.
Silvia Juliana Carreño Reyes
Hospital Universitario de Getafe. R4.
cbseram.com 
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