Artículo original: Chikarmane SA, Smith S. Background Parenchymal Enhancement: A Comprehensive Update. Radiol Clin North Am. 2024 Jul;62(4):607-617.
DOI: doi: 10.1016/j.rcl.2023.12.013
Sociedad: Radiologic Clinics of North America (@RadClinics)
Palabras clave: breast MR imaging, background parenchymal enhancement, breast cancer.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: ACR (American College of Radiology), RM (resonancia magnética), RPF (realce parenquimatoso de fondo).
Línea editorial: Radiologic Clinics of North America presenta números bimestrales (enero, marzo, mayo, julio, septiembre y noviembre) examinando temas de actualidad en radiología bajo la dirección de editores especializados en dicha materia. El número de este mes revisan temas básicos de la radiología de mama a destacar los relacionados con screening, cambios fibroquísticos, densidad mamaria, inteligencia artificial, mutaciones BRCA, mamografía con contraste, resonancia magnética sin contraste y manejo no quirúrgico del cáncer de mama.
Motivos para la selección: Este artículo de actualización merece ser revisado por la importancia que tiene la adecuada compresión del realce parenquimatoso de fondo en el screening, diagnóstico y respuesta a tratamiento del cáncer de mama. Conocer su fisiología así como los factores metabólicos y hormonales es fundamental para poder contextualizar e individualizar cada caso.
Resumen:
El cáncer de mama es la causa más frecuente de cáncer en Estados Unidos y la segunda causa de muerte por cáncer en mujeres. Pese al desarrollo de la mamografía para su cribado siguen existiendo pacientes con alto riesgo que lo padecen, siendo la Resonancia Magnética (RM) una herramienta complementaria útil, tanto en este contexto de screening, como en el ámbito diagnóstico. La administración de contraste en la RM genera un realce del tejido mamario denominado realce parenquimatoso de fondo (RPF) y puede variar ampliamente en función de la edad, ciclo menstrual, anticonceptivos hormonales y estado menopáusico.
Estudios de investigación han asociado el RPF con la expresión de VEGF, la densidad de vasos sanguíneos y la concentración de tejido glandular en el tejido mamario. También se ve influenciada por las hormonas endógenas y exógenas; de modo que en mujeres premenopáusicas y jóvenes, el RPF fluctúa con el ciclo menstrual, alcanzando su máximo en la 3º y 4º semanas y disminuyendo en la 2º. También se aprecia un aumento del RPF en mujeres posmenopáusicas tratadas con terapia hormonal sustitutiva, así como su disminución tras la menopausia, con el tratamiento con tamoxifeno y tras la salpingooforectomía. La suspensión del tamoxifeno puede producir un efecto rebote con aumento del RPF.
Respecto a cuándo realizar la RM, se creía históricamente que el momento óptimo es entre el 7º y 14º día del ciclo menstrual, momento en el que el RPF es menor, aumentando la detección de pequeños tumores. Sin embargo, este efecto de enmascaramiento en el resto de días no ha sido demostrado en ningún estudio. En otros estudios tampoco se ha visto que existan diferencias significativas del RPF con el ciclo menstrual ni que aumenten los errores de interpretación. No obstante, en estudios retrospectivos sí se ha demostrado que el aumento del RPF incrementa los errores de interpretación. Por tanto existen resultados contradictorios y el momento óptimo de realización de la RM está aún pendiente de ser determinado en futuras investigaciones.
El momento de administración del contraste también es un factor crucial en el diagnóstico y estadificación del cáncer de mama. El RPF aumenta entre la primera (100 segundos) y la segunda (210 segundos) exploración post-contraste antes de estabilizarse (aproximadamente 320 segundos). Según las directrices de la ACR la evaluación del RPF debe realizarse en una secuencia precoz (90 segundos), ya que los tumores muestran un realce más pronunciado dentro de esta ventana temporal pudiendo así diferenciarlos del RPF. En un estudio realizado por Tomida et al. observaron que el tejido mamario normal muestra un menor realce durante la fase ultraprecoz, sugiriendo que protocolos de RM más cortos de contraste dinámico ultrarrápido pueden facilitar potencialmente la identificación de tumores malignos, visualizando así su cinética y morfología cuando aún no se visualiza el RPF.
Los protocolos de RM estándar incluyen secuencias T1 con supresión de grasa con un número variable de secuencias dinámicas T1 con contraste, caracterizando el RPF como mínimo, leve, moderado o marcado, sin que exista una clara estandarización, y por tanto, con variabilidad entre observadores. Además, el RPF no se correlaciona ni con la densidad del tejido mamario en la mamografía ni con el tejido fibroglandular en la RM mamaria. El RPF se ha descrito como «picture-framing» (en empedrado) cuando el realce empieza en la periferia y se rellena centralmente; siendo la región retroareolar la última en realzarse.
El patrón más común de RPF es bilateral, simétrico y con cinética persistente. Otros patrones más típicos incluyen innumerables focos bilaterales dispersos, áreas de mayor tamaño de realce regional y múltiples áreas focales bilaterales de realce que pueden presentar aspecto nodular, siendo importante la comparación con imágenes previas y la correlación con factores como el estado menopáusico, las hormonas exógenas y las terapias endocrinas. También puede presentarse como un patrón asimétrico o atípico, en pacientes con tratamiento conservador de una mama (radiación y tumorectomía) disminuyendo el RPF en la tratada; o bien en pacientes que han recibido tratamiento sistémico endocrino o quimioterapia disminuyendo el RPF en la mama no afectada. Otras apariencias de RPF pueden ser difusas, regionales o nodulares creando desafíos diagnósticos, requiriendo realizar biopsia guiada por RM o seguimiento a corto plazo, según cada caso. En las pacientes lactantes puede observarse un marcado RPF por el aumento de la vascularización, sin embargo, hay estudios que han demostrado una alta sensibilidad (93%) y valor predictivo negativo (96.2%) para la detección de cáncer, ya que en estas pacientes se produce una disminución del RPF por un fenómeno de robo vascular, permitiendo una adecuada visualización del tumor.
Existe cada vez más evidencia que asocian el RPF elevado con el riesgo de desarrollar cáncer de mama. Hay estudios que han demostrado que mujeres con mamas densas en mamografía pero RPF leve o mínimo no presentan un mayor riesgo de cáncer de mama, así como otros tantos que relacionaron directamente un aumento de RPF con mayor riesgo de padecerlo; sugiriendo por tanto que el RPF es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de cáncer de mama. Un metanálisis de 18 estudios concluyó que pacientes con alto riesgo de desarrollo de cáncer y RPF leve o moderado sí que tenían un odds ratio de 2,1 de desarrollar cáncer, sin embargo no se ha conseguido asociar RPF elevado con cáncer en pacientes con riesgo no elevado.
La RM se utiliza para evaluar la extensión del cáncer de mama, apreciando en varios estudios una mejor medida de los tumores en pacientes con bajo o mínimo RPF en comparación con los que tenían moderado o marcado RPF. También se utiliza para valorar la respuesta al tratamiento en pacientes sometidas a tratamiento neoadyuvante, habiéndose demostrado recientemente que el RPF es un marcador predictivo y pronóstico al asociarse a subtipos tumorales, respuesta a la quimioterapia neoadyuvante (si se realiza tras la misma) y supervivencia sin recidiva. No obstante, se siguen necesitando más estudios para evaluar el papel del RFP en los resultados del cáncer de mama a medida que los tratamientos avancen hacia un enfoque más personalizado.
Finalmente, como ya se ha indicado, existe mucha variabilidad en la evaluación del RPF, limitando su uso en la evaluación del riesgo, y esta variabilidad puede reducirse con el uso de la automatización por IA. En esta línea, varios estudios han comparado resultados de una evaluación cuantitativa del RPF por parte de la IA con una evaluación cualitativa por radiólogos, obteniendo resultados más consistentes y mejor correlación con riesgo de cáncer de mama con la IA. Sin embargo, se requieren aún más estudios para optimizar esta herramienta e incluirla en la práctica diaria.
Mensajes clave:
- El RPF desempeña un papel crítico en el riesgo de cáncer de mama y, posiblemente, en los resultados del tratamiento.
- Los radiólogos cuantifican el RPF como mínimo, leve, moderado y marcado utilizando la terminología BI-RADS de la ACR, complicada por la conocida variabilidad entre observadores.
- El RPF se ve influido por hormonas endógenas y exógenas, así como por tratamientos como la radiación, los tratamientos endocrinos y la quimioterapia.
- Aunque no se ha demostrado que afecte a la detección del cáncer, se han detectado mayores errores de interpretación en pacientes con RPF marcado y moderado en comparación con leve y mínimo.
- Múltiples estudios han demostrado que el RPF está asociado con el riesgo de cáncer de mama en mujeres de alto riesgo y los datos son limitados en mujeres de riesgo intermedio y medio, ya que la RM de mama se utiliza más exclusivamente en una población de pacientes de alto riesgo.
- La IA está preparada para ayudar a estandarizar la cuantificación del RPF, permitiendo evaluaciones más precisas del RPF para adaptar el perfil de riesgo de cáncer de mama de una paciente.
- Es necesario seguir investigando para evaluar el papel del RPF en el riesgo de cáncer de mama, dada la heterogeneidad de los estudios realizados hasta la fecha.
Valoración personal: Es un manuscrito fácil de leer, que cuenta con imágenes radiológicas con casos problemas que ejemplifican bien lo explicado en el texto. Trata sobre un tema algo complejo que teniendo los conceptos explicados claros facilita el correcto manejo de estas pacientes. Tanto este artículo como el resto del número del mes son muy recomendables para leer antes y durante la rotación en radiología de mama.
Firma:
Pablo Pagliarani Gil
Hospital Universitario de Getafe, Madrid, R3
cbseram.com 
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