Artículo original: Merhav, G., Ravid, S. & Shapira Rootman, M. Exploring the thalamus L-sign: initial findings and associations with white matter injury in premature infants. Pediatr Radiol 54, 1532–1539 (2024).
DOI: https://doi.org/10.1007/s00247-024-05976-8
Sociedad: Society for Pediatric Radiology (@PedRadJournal)
Palabras clave: Magnetic resonance imaging · Periventricular leukomalacia · Premature infant · Thalamus · White matte
Abreviaturas y acrónimos utilizados: LPV (leucomalacia periventricular), RM (Resonancia magnética).
Línea editorial: Pediatric Radiology es una revista mensual editada por la Society for Pediatric Radiology, pero que también está adscrita a otras sociedades de radiología pediátrica (europea, asiática, oceánica y latinoamericana), desde 1973, de ámbito educativo e investigación, es decir, que los artículos publicados combinan revisiones de temas con un enfoque descriptivo y otros con análisis de datos y planteamiento de hipótesis, priorizando estos últimos tal y como figura en su portada.
La cantidad de artículos en cada número oscila entre 20 y 23, siendo de 21 en el último, que corresponde al mes de agosto y al que pertenece el artículo revisado. Algunos artículos contienen un abstract gráfico como es el caso del artículo revisado, el cual me parece útil, ya que permite hacerse a la idea del contenido del mismo de una manera más rápida y visual, así como comprobar si dicho artículo puede ser de interés. Además suelen incluir dos suplementos por año, que están dedicados a recoger los abstracts del congreso europeo de radiología pediátrica que se celebra de manera anual. La distribución de los temas es equitativa entre las diferentes subsecciones de la radiología pediátrica, llamando la atención la poca cobertura de temas tecnológicos novedosos como la inteligencia artificial, o la radiómica en comparación con otras revistas.
Del número actual destacaría varios artículos: En primer lugar, un estudio que aplica la escala Ti-RADS a niños e intenta modificar sus valores para adaptarse mejor a ellos, un tema no exento de polémica, ya que estas escalas se desarrollaron y validaron solo con pacientes adultos. En los niños, las características de los nódulos y el tamaño a partir del cual se consideran sospechosos cambian, por lo que este tipo de artículos son necesarios para desarrollar guías clínicas eficaces en niños, y sobre todo para llamar la atención acerca de un aspecto fundamental en la pediatría: los niños no son adultos pequeños. En segundo lugar, hay un estudio que realiza una correlación entre los hallazgos radiológicos y anatomopatológicos de las malformaciones venosas, un tema que considero interesante porque la anatomía patológica ayuda a entender por qué las cosas se ven de una manera en radiología, si se conoce la histología de un tejido, también su traducción en pruebas de imagen. Por último, resaltaría un artículo educativo sobre la evaluación radiológica del síndrome de regresión caudal, un tema muy específico y sobre el que no hay demasiada bibliografía.
Motivos para la selección: El principal motivo por el que he elegido este artículo es una de las razones por las que participo en el club bibliográfico y es que me permite revisar temas que en el día a día no se suelen estudiar por su complejidad o por su rareza. De esta manera se puede complementar el estudio diario de patologías y hallazgos frecuentes con la lectura de estos estudios más específicos y que de otra manera no se revisarían. Además, la neurorradiología pediátrica es una sección en la que no se rota demasiado durante la residencia así que no viene mal ampliar conocimientos con estos artículos.
Finalmente, la cantidad y calidad de sus imágenes han hecho que me decante por este estudio en lugar de otros de este número.
Resumen:
Introducción:
El artículo comienza explicando qué es el signo L del tálamo: una hiperintensidad en secuencias de TR largo en el tálamo, limitada a sus límites posterior y lateral, lo que indica lesión irreversible de los núcleos pulvinar talámico reticular y del cuerpo geniculado lateral. A continuación, describen otros conceptos clave del estudio como pueden ser la leucomalacia periventricular como causa más frecuente de daño parenquimatoso cerebral en prematuros, añadiendo además que se relaciona con la hemorragia intraventricular; y la dificultad para diferenciar en ocasiones estos hallazgos de una encefalopatía metabólica. Si bien se ha relacionado el daño talámico con la LPV, específicamente, su asociación con el signo L del tálamo no se ha estudiado. Surge así el objetivo del estudio: investigar la asociación entre el signo L del tálamo, la leucomalacia periventricular y la hemorragia intraventricular.
Material y métodos:
Se trata de un estudio observacional de carácter retrospectivo con análisis de RM de prematuros (nacidos antes de la semana 37), previamente anonimizados, que cuenta con la aprobación del comité ético.
Después realizan una exhaustiva descripción de las máquinas de RM utilizadas así como de los parámetros de cada secuencia, como el grosor de corte, el TR, los tiempos de adquisición, etc.
En cuanto al análisis de las imágenes, este estudio cuenta con dos neurorradiólogos que en consenso, evaluaron todas las RM buscando signos de LPV y clasificándolos según su localización y según su severidad en leve (hiperintensidad de señal en la sustancia blanca periventricular en secuencias T2 y FLAIR), moderada (añadiendo irregularidad en la pared ventricular) y severa (añadiendo dilatación ventricular), otras lesiones asociadas a prematuridad (hemorragia intraventricular, infartos hemorrágicos) y el signo L del tálamo que se clasificó en bilateral simétrico o asimétrico (indicando qué lado se encontraba más afectado). Por último, recogieron múltiples variables demográficas de los pacientes para su análisis.
El análisis estadístico se utilizó el test chi cuadrado para variables categóricas y la t de student para variables cuantitativas.
Resultados:
El estudio incluyó 246 RM, de las cuales 103 presentaron datos de LPV, siendo 45 leves, 39 moderadas y 19 severas.
En los pacientes con LPV, 13 presentaron el signo L del tálamo, no encontrándose este en ningún caso sin LPV. A medida que aumenta la severidad de la LPV más asociación existe con el signo L del tálamo siendo las diferencias entre los distintos grados de LPV significativas.
En aquellos casos con signo L unilateral o asimétrico, se constató la presencia de hemorragia intraventricular, infartos hemorrágicos o mayor afectación de sustancia blanca en el lado donde el signo L era más prominente.
Discusión:
Los autores comienzan resaltando los resultados expuestos previamente y explican la plausibilidad biológica de estos hallazgos haciendo referencia a que este daño en el tálamo es una consecuencia del daño en la sustancia blanca periventricular de la región parieto-occipital por el gran número de conexiones entre estas regiones.
Posteriormente, citan otros artículos que han llegado a las mismas conclusiones para reforzar así el criterio de causalidad de la consistencia.
Para explicar la asimetría en el signo L talámico de algunos pacientes argumentan que el daño adicional de la sustancia blanca producido por un infarto hemorrágico o una hemorragia intraventricular puede exacerbar el daño en las regiones posteriores del tálamo, y citan varios estudios que comprueban estas hipótesis con análisis anatomopatológicos. Los autores también recogieron la evolución clínica de los pacientes, observando que aquellos con el signo L tenían más secuelas, lo que les lleva a proponer que este signo podría ser un factor pronóstico.
Finalmente, enumeran las limitaciones de su estudio: un número bajo de pacientes, el carácter retrospectivo del estudio, la manera de analizar las imágenes por los radiólogos que era por consenso, lo que impidió calcular la variabilidad interobservador, la ausencia de secuencias más avanzadas como el tensor de difusión, y la ausencia de seguimiento a largo plazo de los pacientes para evaluar las consecuencias clínicas de presentar el signo L talámico.
Conclusión:
Existe una asociación entre el signo L del tálamo y la presencia de LPV, que es directamente proporcional a la severidad de ésta. Además, la presencia de hemorragia intraventricular, infartos hemorrágicos o mayor daño en un lado, puede exacerbar este signo en contraposición con el otro lado.
Valoración personal:
El trabajo está bien estructurado, presenta un objetivo claro y explica bien la mayoría de sus apartados. Pese a abordar un tema tan específico, logra que el texto sea comprensible gracias a plantear una hipótesis sencilla y única, y además bien explicada en el apartado de la discusión. Si tuviera que destacar algo por encima del resto serían sus imágenes, no solo por el abundante número sino por la calidad de las mismas, ya que ilustran perfectamente el signo L del tálamo y los hallazgos asociados.
Estudios como éste son la prueba irrefutable de hacia dónde se dirige la medicina: hacia una subespecialización cada vez mayor. La antigua división de la radiología en secciones empieza a quedarse corta y hoy un radiólogo pediátrico ya no puede abarcar el conocimiento de toda su área. Esto tiene ventajas y también inconvenientes. Por un lado, mayor especialización implica más conocimiento y mayor profundidad de éste, lo que permite ofrecer al paciente una mejor atención, brinda más líneas de investigación, y más ofertas de trabajo ya que el desarrollo de subespecialidades implica la necesidad de más personas para cubrir los nuevos puestos de trabajo que se van generando tanto por las nuevas áreas de trabajo como por el aumento de volumen de peticiones que acarrea la cada vez mayor aplicación de la radiología a más enfermedades. Por otro lado, la creciente especialización puede dificultar la comunicación entre profesionales al crear “islas de conocimiento” a las que acceden muy pocos, con un lenguaje e ideas tan específicas que incluso personas con la misma especialidad no puedan entender y mucho menos si son de otra especialidad aunque todos hayan estudiado medicina, lo que dificulta que la atención sea multidisciplinar; y aumenta el tiempo de formación.
Como puntos negativos de este trabajo mencionaría la falta de más explicación acerca de la LPV tanto desde un punto de vista clínico como radiológico, ya que si bien los autores explican bien su posible relación con el signo L del tálamo, no profundizan en la entidad en sí misma; y la falta de mayor desarrollo de los resultados.
Andoni Azcona Pereda.
Hospital Universitario 12 de Octubre, R4.
cbseram.com 
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