Artículo original: Czerminski J, Khatri S, Rao B. Amyloid related imaging abnormalities in the emergency setting. Emerg Radiol. 2024 Sep 27
DOI: https://doi.org/10.1007/s10140-024-02286-2
Sociedad: Emergency radiology (@ERadSociety)
Palabras clave: Alzheimer’s disease; ARIA-E; ARIA-H.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: ARIA-E (Amyloid-related imaging abnormalities-Edema); ARIA-H (Amyloid-related imaging abnormalities-Hemorrhage); RM (resonancia magnética); TC (Tomografía computarizada).
Línea editorial: Emergency radiology es una revista americana cuyas publicaciones están asociadas a American Society of emergency radiology (ASER) y Springer, aunque también colabora con Nordic Forum for Trauma and Emergency Radiology (NORDTER) y Japanese Society of Emergency Radiology (JSER). En ella encontramos artículos y trabajos de investigación recientes que abordan la patología urgente en todos sus aspectos. Tiene un factor de impacto de 1,7.
Presenta como objetivos avanzar y mejorar los conocimientos radiológicos de la atención de emergencia asi como establecer la Radiología de Urgencias como un área de especial interés en el campo del diagnóstico por imágenes. También incide en la importancia de mejorar los métodos de educación en Radiología de Emergencia e incentiva la investigación y educación contínua en este campo tanto hacia residentes como a estudiantes.
Los números están ordenados por fecha de publicación y hay un total de 31 volúmenes, con múltiples artículos cada uno ordenados por meses.
Algunos de los artículos que destacaría son Derrame pleural como factor pronóstico en el tromboembolismo pulmonar que nos aporta una aproximación sobre cómo influye el derrame pleural en función de sus características radiológicas y tiempo de desarrollo en la evolución del tromboembolismo pulmonar. Otro artículo que destacaría es Estudio de imagen en la patología infecciosa escrotal, complicaciones e imitadores en el que se abordan las infecciones escrotales más vistas en la urgencia, la importancia del rol de la ecografía y el diagnóstico diferencial que se ha de hacer con la patología no infecciosa. Por último destacaría un artículo que trata sobre Desafíos en el diagnóstico de fracturas de calcáneo: Examen utilizando la plataforma WIDI SIM ya que en ocasiones las fracturas de calcáneo pueden suponer un reto para identificarlas, especialmente las de estrés. Por ello, utilizando la escala WIDI SIM se facilita la identificación de estas.
Motivos de selección: La patología relacionada con el depósito de placas de amiloide es múltiple, entre la que se encuentra la enfermedad de Alzheimer. Hace poco, el tratamiento suponía un reto, lo que hacía que siga siendo incurable o con un pronóstico sombrío. Sin embargo, con el desarrollo de fármacos y anticuerpos monoclonales, sobre todo los que inciden sobre la cascada amiloidea, se ha conseguido una mejoría de los resultados y reducir la morbimortalidad. No obstante, estos tratamientos llevan consigo complicaciones por lo que creo que es fundamental conocerlas y como radiólogos identificarlas por imagen.
Resumen:
En este artículo se describen las manifestaciones radiológicas causadas por el tratamiento con anticuerpos monoclonales para evitar el depósito de placas amiloides en la enfermedad de Alzheimer (ARIA).
El artículo nos expone el caso de una mujer que acude al servicio de urgencias por presentar alteraciones visuales y confusión de manera súbita. Como antecedentes presenta homocigosis para el gen APOE4 y antecedentes de enfermedad de Alzheimer, por lo que está tomando un anticuerpo monoclonal (donanemab) como tratamiento anti-amiloide. Además la paciente ya había tenido un episodio previo de ARIA, por lo que se tuvo que cesar el tratamiento hasta la normalización clínica y radiológica.
La TC cerebral mostraba un extenso edema vasogénico de predominio frontal derecho y occipital izquierdo, el cual se estudió con la RMN que evidenció amplias áreas de edema y microhemorragia. Después de la administración de metilprednisolona, hubo mejoría tanto clínica como radiológica.
Una de las teorías que explican la etiopatogenia de la enfermedad del Alzheimer es el depósito de placas amiloides producidas por una cascada que genera proteínas Aβ. Por lo cual, el tratamiento diana es reducir los niveles de esta proteína. Varios fármacos han sido comercializados, como el aducanumab (que se retiró del mercado), lecanemab y recientemente donanemab. Los efectos secundarios más comunes de estos fármacos son ARIA (sobre todo con aducanemab) y se suelen manifestar al inicio del tratamiento.
Los factores de riesgo predisponentes incluyen el aumento de dosis, la presencia del alelo APOE-ε4 (que se asocia con la acumulación de altas cantidades de proteína Aβ y una consecuente intensa permeabilidad vascular) y tratamientos que pueden favorecer hemorragias. Por otro lado, antecedentes como hipertensión o hiperlipidemia no se han establecido como factores de riesgo. En la mayoría de los casos, las ARI-E son asintomáticas; sin embargo, un pequeño porcentaje de pacientes en ensayos clínicos ha presentado síntomas como cefalea, confusión y delirium.
Para valorar la seguridad y eficacia de estos anticuerpos monoclonales se utilizó la RM con protocolo estándar (3D, FLAIR, GRE y DW) para estudiar las manifestaciones radiológicas que puedan tener los efectos secundarios. Las ARIA se caracterizan por el edema vasogénico en parénquima y/o efusiones en espacio subaracnoideo. El edema vasogénico de las ARIA-E no muestra restricción a la difusión, a diferencia del edema citotóxico en infartos agudos. Los lóbulos frontal y occipital son los más afectados, seguidos del temporal, cerebelo y lóbulo parietal.
Las ARIA-H se caracterizan por la presencia de microhemorragias en parénquima o siderosis leptomeníngea superficial y están acompañadas de cierto grado de edema vasogénico. Las hemorragias se definen como foco hipointenso en parénquima en secuencia eco de gradiente.
El principal diagnóstico diferencial que debemos tener en mente es la inflamación relacionada con la angiopatía amiloidea, que es una rara entidad que se asocia a encefalopatía irreversible. Además, radiológicamente los hallazgos son indistinguibles de las ARIA, siendo el antecedente de la toma de anticuerpos monoclonales lo que permite diferenciarlos.
Otros diagnósticos diferenciales a tener en cuenta son el síndrome de encefalopatía posterior reversible, la leucoencefalopatía multifocal progresiva, infartos subagudos o vasculitis. Además, cuando hay efusiones en las circunvoluciones cerebrales, es difícil distinguirlo de la hemorragia subaracnoidea. Por ello, la historia clínica es fundamental a la hora de interpretar la imagen.
Hay escalas que clasifican estos efectos secundarios en leve, moderado y severo dependiendo del tamaño de la hiperintensidad en FLAIR para el edema y el número de microhemorragias o siderosis superficial.
El manejo es el cese del tratamiento y administrar corticoides para reducir la inflamación. Aunque también se ha visto que una opción es seguir con el tratamiento si la sintomatología es leve o no la manifiesta.
Los tratamientos con anticuerpos monoclonales para la enfermedad de alzheimer son cada vez más usados, por lo que siempre debemos estar alerta sobre los efectos secundarios que pueden conllevar, siendo las ARIA las más frecuentes. Como radiólogos debemos tener en mente estos procesos y los antecedentes de tratamiento para la correcta detección de estos cuadros.
Valoración personal:
Debido a la incorporación de nuevos anticuerpos monoclonales y el futuro que supondrá en el tratamiento de múltiples enfermedades, es también crucial conocer sus efectos adversos en la urgencia y sus manifestaciones radiológicas. Desde mi punto de vista este artículo es útil porque no solamente nos ofrece una aproximación a los que son las ARIA y sus subtipos, sino su interpretación radiológica, manejo y evolución de este cuadro. Como radiólogos, es fundamental dominar el campo de la urgencia y también saber hacer una correlación clínico-radiológica para llegar a conclusiones certeras. Como punto positivo destacaría la importancia que le da el artículo a la revisión del historial médico, antecedentes y tratamiento que lleva el paciente. También me ha parecido interesante los diagnósticos diferenciales que han expuesto con respecto al diagnóstico de esta patología ya que es un cuadro desafiante y poco frecuente, aunque con el correcto conocimiento y habilidades radiológicas se consigue un diagnóstico certero. Como punto negativo, quizás mencionar que no resume otros efectos secundarios del tratamiento.
Rihab Yousfi Jdelli
Hospital Clínico Universitario de Valencia (R2)
cbseram.com 
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