Artículo original: Worley L, Szekeres D, Akkipeddi SM, Schartz D, Sharma AK. Transradial versus transfemoral access for treatment of HCC: a systematic review and meta-analysis. Clin Radiol. 2024 Nov;79(11):826-832.
DOI: 10.1016/j.crad.2024.07.019
Sociedad: The Royal College of Radiologists (@RCRadiologists)
Palabras clave: Hepatic angiography, hepatocellular carcinoma, transradial arterial access, transfemoral arterial access.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: HCC (hepatocarcinoma), TACE (quimioembolización transarterial), TARE (radioembolización transarterial) , TFA (acceso transfemoral), TRA (acceso transradial).
Línea editorial: Clinical Radiology publica números mensuales que abordan una amplia variedad de temas en el campo de la radiología, destacando investigaciones recientes y avances en técnicas de imagen. En este número de noviembre del 2024 destacan artículos que describen el pronóstico de la lesiones quísticas en el contexto postoperatorio del cáncer de pulmón de células pequeñas, asociación de la fibrosis pancreática con el cáncer de páncreas, papel de la inteligencia artificial en la educación del paciente sobre la radiología. También se incluyen revisiones sobre técnicas de imagen en enfermedades cardiovasculares y neurológicas, entre otros tópicos, reflejando el compromiso de la revista con la educación continua y la mejora de la práctica clínica en radiología.
Motivos para la selección: he elegido este artículo por el impacto clínico que tienen las revisiones sistemáticas y metanálisis en la práctica clínica habitual, al presentar el mayor grado de evidencia. La comparación entre los abordajes transradial y transfemoral proporciona datos importantes sobre la seguridad, efectividad y satisfacción del paciente. Este estudio aborda un tema relevante en radiología intervencionista, ofreciendo insights que potencialmente mejoran el manejo de una condición oncológica frecuente y compleja, de nuestros pacientes de ahora y del futuro.
Resumen:
Los procedimientos de angiografía hepática, como la quimioembolización transarterial (TACE) o la radioembolización (TARE) son fundamentales en el manejo del carcinoma hepatocelular (HCC). La eficacia de estas técnicas depende, en gran medida, de un acceso arterial seguro y estable para la administración del tratamiento elegido. Tradicionalmente, el abordaje transfemoral (TFA) ha sido el más utilizado por su corta distancia intravascular para llegar a la arteria hepática y la ventaja ergonómica del operador al colocarse en el lado derecho del paciente. No obstante, el acceso transradial (TRA) ha ganado interés por presentar ventajas como la comodidad del paciente y una menor tasa de complicaciones, aunque con los inconvenientes de un potencial mayor tiempo de fluoroscopia y su menor diámetro que limita el calibre máximo del material a utilizar. Bajo estas premisas, esta revisión sistemática y metanálisis pretende proporcionar evidencia sobre los beneficios de la TRA en los procedimientos de angiografía hepática para el tratamiento del HCC.
Para ello se realizó una búsqueda exhaustiva en las bases de datos Cochrane y MEDLINE hasta mayo de 2023. Se encontraron 147 estudios de los que tras excluir aquellos que trataban otros tipos de tumores hepáticos, estudios con n < 50, ausencia de resultados comparativos, un metanálisis y dos ensayos clínicos aleatorizados, quedaron 11, todos de carácter retrospectivo. Estos contenían en total 2535 procedimientos, 1339 con TRA y 1196 con TFA, obteniendo los siguientes resultados:
- La administración y entrega de radioembolizantes o quimioembolizantes no presentó diferencias significativas, lo que sugiere que la elección del acceso no afecta directamente a la eficacia del tratamiento.
- En cuanto al tiempo de fluoroscopia, dosis de contraste y de radiación, los resultados favorecieron al TFA, sin significación estadística y con diferencias sutiles. Esto probablemente se explica porque el TFA presenta menor distancia intravascular a las arterias hepáticas y una posición más ergonómica al operador. En el TRA izquierdo en cambio, los operadores deben trabajar utilizando su mano no dominante o verse obligados a trabajar sobre el paciente.
- Los pacientes prefirieron significativamente el TRA en los dos estudios que incluyeron preferencias, probablemente en relación con una reducción de la estancia hospitalaria y de los cuidados postprocedimiento del lugar de acceso.
- No se encontraron diferencias significativas en cuanto a la tasa global de cualquier acontecimiento adverso, incluidos el fracaso del acceso y resto de complicaciones, con una odds ratio de 0,75, en favor del TRA. No obstante:
- El TRA presentó más porcentaje de fracaso del acceso aunque tuvo menos complicaciones, entre las que hubo 3 casos de oclusión de la arteria radial, 5 episodios de dolor y 3 episodios de entumecimiento.
- En cambio el TFA, tuvo menos fracaso en el acceso pero más complicaciones asociadas al mismo, entre las que se notificaron un pseudoaneurisma femoral, 21 complicaciones hemorrágicas (incluidos hematomas subcutáneos) y 9 complicaciones relacionadas con el dolor.
Una de las limitaciones del estudio es su alta tasa de heterogeneidad en relación con la experiencia del centro y el operador (tiempo de fluoroscopia, dosis de radiación y contraste). Por otra parte se incluyeron estudios cohortes no aleatorizados retrospectivos que han podido inducir un sesgo de selección, al incluir, por ejemplo, los casos más complejos directamente en el TFA.
Este meta-análisis aporta evidencia sólida sobre las ventajas del acceso transradial sobre el transfemoral en el contexto del tratamiento intervencionista del HCC. Ambos presentan misma efectividad de tratamiento pero el TRA presenta menos complicaciones en el sitio de acceso y mejor recuperación. De esta manera se respalda su uso, especialmente en pacientes ambulatorios o aquellos con alto riesgo de complicaciones femorales.
Valoración personal:
Pese a ser un artículo de revisión y metanálisis, es relativamente breve y fácil de leer y entender. Decepciona un poco que la inclusión final fuera de solo 11 cohortes retrospectivas con el importante sesgo de selección que ellos mismos refieren y que de los pocos datos con diferencias significativas, como fue la preferencia de los pacientes, sólo se obtuvo de 2 estudios de los 11. Quizás si hubieran incluido otras lesiones hepáticas, como las metástasis, podrían haber encontrado más significancia estadística en cuestiones relacionadas con complicaciones. No obstante, creo que es importante encontrar algo de evidencia científica para la práctica clínica diaria, siempre y cuando tengamos en cuenta que no se puede generalizar a todos los pacientes y que hay que individualizar a cada uno buscando los mejores resultados con la mejor optimización de los recursos.
Pablo Pagliarani Gil
Hospital Universitario de Getafe, Madrid, R3.
cbseram.com 
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