MASLD: De dónde venimos y hacia dónde debemos ir, una llamada a la acción

Artículo original: Hosseini Shabanan S, Martins VF, Wolfson T, Weeks JT, Ceriani L et al. What We Have Learned and Where We Need to Go—A Call to Action. RadioGraphics. 2024;44(11): e240048

DOI: https://doi.org/10.1148/rg.240048%20 

Sociedad:  Radiological Society of North America (@RSNA) 

Palabras clave: MASLD, MASH, ecografía, resonancia magnética.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: CA (coeficiente de atenuación), CT (tomografía computerizada), IHR (índice hepatorenal), MASLD (enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica), MASH (hepatitis esteatósica asociada a disfunción metabólica), NAFLD (enfermedad de hígado graso no alcohólica), NASH (esteatohepatitis no alcohólica), RM (resonancia magnética), SLD (enfermedad hepática esteatósica), US (ecografía).

Línea editorial:  La revista Radiographics es publicada mensualmente por la Radiological Society of North America (RSNA). El objetivo principal es brindar material educativo revisado por pares de las diferentes subespecialidades radiológicas, haciendo especial énfasis en aquellos trabajos presentados en la reunión anual de RSNA, para radiólogos, físicos y otros profesionales de la radiología.

En el volumen 44, número 11, encontramos una gran variedad de artículos dentro de los cuales me gustaría destacar: “Malformations of Cortical Development: Updated Imaging Review”, el cuál proporciona una visión integral sobre las principales malformaciones del desarrollo cortical , un desafío en el área de la neurorradiología pediátrica; así como el artículo “Finding MeVO: Identifying Intracranial Medium-Vessel Occlusions at CT Angiography”, particularmente relevante para residentes de radiodiagnóstico ya que profundiza en el diagnóstico de las oclusiones de vasos medianos, y resalta la importante prevalencia de los mismos, siendo uno de cada tres casos infradiagnosticados en la actualidad. 

Motivos para la selección: La enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD) es una condición cuya prevalencia crece exponencialmente, estimándose en hasta el 30 % de la población general. Con el avance de técnicas de imagen no invasivas, como la elastografía y la cuantificación de la fracción de grasa hepática, la radiología se posiciona como una herramienta clave para el diagnóstico temprano y seguimiento de la progresión de MASLD, desde la esteatosis simple hasta fibrosis avanzada. Además, el artículo aborda la reciente actualización en la terminología, lo cual facilita un enfoque más preciso y colaborativo entre los especialistas. Es una lectura fundamental para enfrentar este desafío de salud pública.

Resumen: 

En 1980, se describió la enfermedad de hígado graso no alcohólico (NAFLD) para referirse a una condición hepática sin consumo de alcohol, asociada con obesidad y diabetes. En 2023, un consenso médico internacional propuso el término «enfermedad hepática esteatósica» (SLD) como denominación general para diferentes causas de acumulación de grasa en el hígado. Dentro de SLD, se usa ahora «enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica» (MASLD) en lugar de NAFLD, requiriendo al menos un factor de riesgo cardiometabólico. MASLD incluye una progresión desde esteatosis hasta «hepatitis esteatósica asociada a disfunción metabólica» (MASH), una forma avanzada que puede llevar a fibrosis. MASH, antes conocida como esteatohepatitis no alcohólica (NASH), es crucial en la progresión de MASLD y reversible en etapas tempranas. Este cambio en la terminología busca mejorar el diagnóstico y la comprensión de la enfermedad.

TÉCNICAS DE IMAGEN CONVENCIONALES EN LA EVALUACIÓN DE SLD

Ecografía (US): El hígado graso aparece hiperecogénico en las imágenes de US, debido a la dispersión de la señal de ultrasonidos causada por las gotas de grasa en los hepatocitos. Sin embargo, tiene baja especificidad y es operador y equipo dependiente. 

Tomografía Computarizada (CT): La esteatosis reduce la atenuación del hígado, que puede aparecer con menor densidad que el bazo en la CT sin contraste. La presencia de hierro en el hígado o la administración de contraste puede interferir en el diagnóstico, ya que afecta la atenuación hepática y reduce la sensibilidad.

Resonancia Magnética (RM): La RM detecta grasa al comparar imágenes en fase y fuera de fase, donde la grasa produce una señal hipointensa. Aunque es más precisa que el US y CT para detectar grasa hepática, la RM también enfrenta desafíos, como la interferencia de hierro, que acorta el tiempo T2* y genera pérdida de señal.

Ninguna de estas técnicas cuantifica de forma precisa el contenido graso ni detecta fibrosis temprana o MASH, por lo que se emplean principalmente para detectar SLD, y no para seguimiento.

MÉTODOS CUANTITATIVOS 

En el diagnóstico radiológico de enfermedades hepáticas, los métodos cuantitativos de US y RM se utilizan para evaluar la esteatosis y la fibrosis en el hígado.

En el caso de la ecografía convencional, el índice hepatorenal (HRI) es una técnica básica para medir la esteatosis, que compara la ecogenicidad del hígado con la del riñón. Aunque es un método simple y accesible, presenta limitaciones, como la necesidad de un riñón de características normales para la comparación y la variabilidad de la ecogenicidad debida a la anisotropía de la dispersión del haz de ultrasonido. Métodos más avanzados utilizan datos de radiofrecuencia para evaluar parámetros como el coeficiente de atenuación (CA) y el coeficiente de retrodispersión, que se relacionan con la microestructura del tejido hepático. El CA es el más utilizado y se ha incorporado en modelos multiparamétricos para mejorar la cuantificación del contenido graso del hígado.

Para medir la fibrosis, se emplean dos métodos principales:

1. Elastografía Transitoria Controlada por Vibración: Esta técnica, comúnmente conocida como FibroScan, mide la rigidez hepática mediante ondas de vibración y se utiliza principalmente como una herramienta de evaluación médica. Es un método cuantitativo que no proporciona imágenes estructurales del hígado, lo que limita su capacidad para ofrecer un contexto clínico completo.
2. Elastografía por Ondas de Corte: Integrada en sistemas de ecografía clínica,  mide la rigidez del hígado mientras ofrece imágenes estructurales. Esta técnica proporciona una evaluación más integral.

Por otro lado, en RM, la fracción de grasa de densidad de protones se ha convertido en un estándar para medir el contenido graso del hígado, ofreciendo ventajas como la capacidad de evaluar múltiples regiones de interés. La elastografía por RM es el método más preciso para detectar y cuantificar la fibrosis, utilizando un umbral de rigidez de 3.14 kPa para indicar fibrosis significativa. Sin embargo, hay limitaciones en la diferenciación entre esteatosis simple y MASH, y se necesitan enfoques más avanzados para mejorar la precisión diagnóstica. 

Índice Fibrosis-4: basado en la edad y niveles de AST, ALT y plaquetas, se usa ampliamente para evaluar el riesgo de MASH en pacientes, clasificándolos como bajo, intermedio o alto riesgo de fibrosis avanzada. Según este índice, se decide el manejo y seguimiento, con derivación a hepatología en casos de alto riesgo. Aunque es útil para estratificar el riesgo, no es completamente preciso.

En general, la combinación de métodos de imagen y biomarcadores circulantes podría ser clave para un diagnóstico no invasivo. Para finalizar se plantean seis desafíos en el diagnóstico de MASLD que incluyen: 

1. Proliferación: Existen muchas pruebas diagnósticas sin consenso sobre su aplicación.
2. Reproducibilidad: Falta uniformidad en biomarcadores de imagen entre proveedores.
3. Reporte: La detección incidental de esteatosis no está estandarizada.
4. Dificultad de detección: Identificar cáncer en pacientes sin cirrosis es complicado.
5. Disponibilidad: Barreras tecnológicas y acceso limitan el uso de imágenes.
6. Conocimiento: Existen grandes brechas en la epidemiología y manejo de MASLD.

Para concluir, destacar que se necesita colaboración multidisciplinaria, con mayor inclusión de radiólogos, para mejorar el diagnóstico y tratamiento de MASLD.

Valoración personal: 

El artículo proporciona una revisión detallada y actualizada sobre las técnicas de diagnóstico por imagen para evaluar la esteatosis y fibrosis hepática, con un enfoque particular en la ecografía y la resonancia magnética. Desde la perspectiva de una residente de radiodiagnóstico, considero que la revisión es integral y didáctica, con gráficos y tablas que resumen de manera clara y accesible las diversas técnicas disponibles. Esto resulta especialmente útil dado que MASLD es una entidad de alta prevalencia  y relevancia en la práctica clínica diaria.

El artículo también subraya las limitaciones inherentes a estas modalidades de imagen, como la falta de precisión en ciertos contextos clínicos y la variabilidad interobservador. Además, se destacan seis desafíos principales en la evaluación y diagnóstico de la enfermedad, lo que pone de manifiesto la necesidad de continuar con la investigación en esta área para mejorar la precisión diagnóstica. En este sentido, se resalta el papel esencial del radiólogo en la integración de las técnicas de imagen. 

En conclusión, la revisión ofrece una visión integral de la situación actual del diagnóstico por imagen de esta entidad, y subraya la necesidad de un enfoque multidisciplinario.

Olatz Lopetegui Bonachea

Hospital General Universitario Dr Balmis, Alicante, R2

olatz.lopetegui@gmail.com