Artículo original: Ozcan BB, Xi Y, Dogan BE y Porembka JH. Cost-Effectiveness of an Ultrasound-First Strategy in the Diagnostic Evaluation of Noncalcified Lesions Recalled From Screening Digital Breast Tomosynthesis. American Journal of Roentgenology. 2024 Oct; 223 (4): e2431422
DOI: https://doi.org/10.2214/AJR.24.31422
Sociedad: American Roentgen Ray Society (@AJR)
Palabras clave: Relación coste-eficacia, mamografía diagnóstica, tomosíntesis mamaria digital, ultrasonido.
Abreviaturas: Años de vida ajustados por calidad (AVAC), Tomosíntesis digital de mama (DBT), coeficientes incrementales de costo-efectividad (ICER), umbral de disposición a pagar (DAP).
Línea editorial del número: American Journal of Roentgenology (AJR),esla revista de radiología general más antigua del mundo. AJR es una revista mensual que publica artículos de orientación clínica en todas las subespecialidades de radiología, buscando relevancia para la práctica diaria de los radiólogos. La revista publica artículos que incluyen investigaciones originales, revisiones, perspectivas clínicas, editoriales y otros informes breves. Es publicada por la Sociedad Americana de Rayos Roentgen; recibió un Factor de Impacto de 4.7 y se encuentra indexada en diversas bases de datos científicas.
Otros artículos de interés publicados en el último número de la revista (Volumen 223, Número 5/ Octubre 2024) son:
Oral CT Contrast Agents: What’s New and Why, From the AJR Special Series on Contrast Media. este artículo describe los agentes de contraste oral oscuro (alta Z) las cuales se encuentran en desarrollo clínico (Aún no están aprobados por la FDA a la espera de una mayor validación) y que pueden proporcionar beneficios en comparación con los agentes positivos y neutros, los cuales, pueden interferir con la visibilidad de las lesiones en ciertos escenarios. Cuando los contrastes alta Z se utilizan simultáneamente con otras clases de agentes de contraste, permiten obtener imágenes «multicolor» con mayor claridad para el estudio de la anatomía intraabdominal y los procesos de enfermedad.
Igualmente, en este número se encuentra un artículo muy interesante sobre Pitfalls in Interpretive Applications of Artificial Intelligence in Radiology. Este articulo describe los obstáculos más frecuentes que afectan el desempeño de los modelos de IA interpretativos en la práctica radiológica, estos deben ser reconocidos por los radiólogos y desarrolladores de programas, para adoptar estrategias de mitigación al utilizar estas aplicaciones.
Motivos para la selección: El cribado de cáncer de mama en Estados Unidos y en España se va realizando cada vez más con tomosíntesis digital de mama (DBT) y en esta es muy frecuente encontrar lesiones no calcificadas en la mama. Frente a esta nueva estrategia de cribado surge la necesidad de establecer un protocolo de evaluación diagnóstica, basado en la evidencia y que facilite la toma de decisiones al tiempo que maximice el valor de los recursos de atención médica frente a estas lesiones, completando su estudio con la prueba más rentable y sensible como es la ecografía, evitando así la realización de otras pruebas innecesarias y los costes derivados de ello (radiación, costes al sistema de sanidad, incremento de la carga de trabajo entre otros).
Resumen:
La tomosíntesis digital de la mama (DBT): tiene una mejor tasa de detección de cáncer de mama frente a la mamografía digital sola, esto al mejorar: la visualización de las lesiones, mejor caracterización de los márgenes y reducir el efecto de la superposición de tejido fibroglandular. Para la evaluación diagnóstica de las lesiones no calcificadas identificadas por DBT, los estudios y la evidencia sugiere como estrategia completar su estudio con ecografía ya que es más barata y más efectiva, que la evaluación tradicional con mamografía diagnóstica primero.
El objetivo del estudio fue evaluar el costo – efectividad de 2 estrategias de evaluación diagnóstica de las lesiones no calcificadas identificadas en el cribado con DBT, mediante un modelo de simulación usando los datos disponibles en la literatura del estudio de Porembka con 430 pacientes mujeres de 40 a 79 años en un horizonte temporal de 40 años. Se establecieron 2 árboles de decisión, una que consistía en mamografía diagnóstica primero (con o sin ecografía posterior) frente a otra estrategia de ecografía (con o sin mamografía diagnóstica subsiguiente). Se calcularon los costes y los años de vida ajustados por calidad (AVAC) para cada estrategia dentro de la cohorte simulada. La relación costo-efectividad se evaluó mediante coeficientes incrementales de costo-efectividad (ICER) y un beneficio monetario neto incremental, utilizando un umbral de disposición a pagar (DAP) de US$100.000 por AVAC obtenido.
Los resultados del estudio mostraron que la estrategia costo-efectiva con mayor AVAC fue el de realizar primero la ecografía en lugar de la mamografía diagnóstica, esto resultó en un costo total menor (costo total, US$17.672 frente a US$18.323), una mayor efectividad (23,1309 frente a 23,1306 AVAC). La ecografía primero fue más rentable que la mamografía diagnóstica primero, con un beneficio monetario neto incremental de 681 dólares. En simulaciones de Monte Carlo con un umbral de DAP de US$100.000/AVAC, la estrategia de ecografía primero fue más rentable en el 93,0% de 10.000 iteraciones.
Estos resultados son significativos y pueden ayudar a los médicos a tomar decisiones sobre la evaluación de lesiones no calcificadas identificadas en el cribado con DBT, aunque la ecografía primero fue la estrategia más barata, esa estrategia mostró una eficacia incremental positiva mínima con respecto a una estrategia de mamografía diagnóstica primero. El análisis de sensibilidad realizado por los autores del estudio también es importante ya que muestra que los resultados siguen siendo consistentes incluso si se modifican escenarios, tanto de forma individual como en combinación en múltiples parámetros, respectivamente, aunque se necesitan ensayos prospectivos para confirmar los resultados.
Valoración personal:
Me ha parecido un artículo interesante y de utilidad ya que intenta unificar criterios para la evaluación diagnóstica de las lesiones no calcificadas identificadas por DBT, hallazgo frecuente, por lo que es necesario tener guías actualizadas y basadas en la evidencia para su manejo. El estudio es de especial importancia teniendo en cuenta los costes derivados de las pruebas innecesarias que se realizan en la práctica diaria asistencial, aumentando los costos sanitarios, sobrecarga de trabajo para los profesionales, además de la radiación. Por ello me parece muy interesante el desarrollo de este tipo de estudios de coste – efectividad, poco frecuentes en la lectura radiológica cotidiana.
La principal limitación del estudio es que se trata de un modelo de simulación basado en ciertas suposiciones, parámetros de entrada y que asume que la DBT detectaría correctamente todos los cánceres con una sensibilidad del 100% lo cual es sesgado ya que esta prueba tiene dificultad para mostrar microcalcificaciones. En segundo lugar, aunque el proceso de decisión solo es aplicable a las lesiones no calcificadas recordadas de la DBT de detección, la mamografía diagnóstica es probablemente más sensible y específica en la evaluación de las lesiones calcificadas que las lesiones no calcificadas. Además, los valores de rendimiento diagnóstico de la ecografía se derivaron de un estudio prospectivo de una sola institución que evaluó 430 lesiones no calcificadas recordadas en 399 mujeres y es posible que no sean generalizables a todos los entornos, además de no distinguir masas de asimetrías focales o asimetrías en la vía de evaluación, sino que, en cambio, evaluaron todos esos hallazgos juntos.
Pese a estas limitaciones, considero el artículo interesante y significativo y que puede ayudar a la toma de decisiones y la gestión de los recursos sanitarios.
Rocio Condori Bustillos
Hospital Universitario Rio Hortega, Valladolid, R3
cbseram.com 
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