Artículo original: Patel R, Tse JR, Shen L, Bingham DB, Kamaya A. Improving Diagnosis of Acute Cholecystitis with US: New Paradigms. Radiographics. 2024 Dec;44(12):e240032.
DOI: https://doi.org/10.1148/rg.240032
Sociedad: Radiological Society of North America (@RSNA)
Palabras clave: cholecystitis, ultrasonography, pericholecystic fluid, gangrenous cholecystitis, gallbladder sludge
Abreviaturas y acrónimos utilizados: CA (colecistitis aguda), CEUS (contrast-enhanced ultrasound)
Línea editorial: Radiographics es una revista publicada mensualmente por la RSNA centrada en la educación radiológica. Sus artículos abordan técnicas de diagnóstico por imagen, correlación radiológica-patológica y avances en las distintas subespecialidades de la Radiología. Con un factor de impacto de 6.312, es una de las revistas de referencia para la formación continua de radiólogos.
El último número se corresponde con diciembre de 2024 y en él podemos encontrar trabajos sobre los hallazgos radiológicos de la vasculitis coronaria o una actualización sobre el rol de la imagen en la enfermedad hepática asociada a depósito graso (MASLD). En el ámbito de la Neurorradiología destaca un paper que aborda la detección de oclusiones de arterias intracraneales de mediano calibre mediante angio-TC. Por último, en este número se ha publicado una revisión de los hallazgos ecográficos de la trombosis venosa profunda que puede ser interesante para residentes de primer año.
Motivos para la selección: He decidido realizar una revisión sobre este artículo porque es un tema de gran importancia para el residente de Radiodiagnóstico y considero que repasar los conceptos básicos sobre la colecistitis aguda es siempre de utilidad.
Resumen:
Introducción
La colecistitis aguda (CA) es una condición clínica frecuente cuyo diagnóstico prequirúrgico se suele realizar mediante ecografía. En ocasiones, la CA entraña un reto diagnóstico dada su apariencia variable por imagen, especialmente en estadios precoces.
Existen dos tipos de CA:
- La CA litiásica representa el 95% de los casos y a diferencia del cólico biliar, no se resuelve en 4-6 horas, requiriendo generalmente tratamiento quirúrgico.
- La CA alitiásica típicamente ocurre en pacientes críticos y es mucho menos frecuente.
Clásicamente, los radiólogos sostenían que la combinación del signo de Murphy ecográfico y la presencia de cálculos en el cuello vesicular permitía un diagnóstico preciso de CA. Sin embargo, la evidencia actual demuestra que estos signos solamente están presentes en el 52 al 76% de los casos. Por esta razón, se debe prestar atención a otros signos para evitar el infradiagnóstico de esta entidad.
Fisiopatología
La CA litiásica se produce por la obstrucción de la vesícula biliar por cálculos localizados en el cuello vesicular o en el conducto cístico. La obstrucción impide el normal vaciamiento de la vesícula y el aumento de la presión intraluminal.
La CA alitiásica ocurre en pacientes críticos, con largos periodos de ayuno o nutrición parenteral. En estos casos la vesícula no se llega a vaciar con la frecuencia normal, produciendo la precipitación de la bilis y el acúmulo de detritus.
Cabe destacar que en estadios precoces, la CA puede no asociar fiebre ni leucocitosis.
Las principales complicaciones de la CA son la gangrena, la perforación y la sobreinfección bacteriana.
Criterios clínicos de colecistitis aguda
Los criterios de Tokyo de 2018 se utilizan para el diagnóstico de CA y constan de los siguientes puntos:
- Exploración física compatible, con dolor o masa en hipocondrio derecho y signo de Murphy positivo.
- Elevación de biomarcadores de inflamación aguda (fiebre, leucocitosis y proteína C reactiva).
- Datos de imagen compatibles con CA.
Una exploración física compatible junto con la presencia de parámetros bioquímicos positivos se categoriza como “sospechoso de CA”. Para un diagnóstico definitivo se requiere una prueba de imagen compatible con CA. A pesar del peso que los criterios de Tokyo otorgan a la imagen, estos no dan una definición precisa de las características radiológicas a tener en cuenta.
Técnicas de imagen
Los criterios de Tokyo recomiendan que la primera prueba de imagen a realizar debe ser la ecografía abdominal, con una sensibilidad del 81% y una especificidad del 80%.
Para casos de CA complicadas, el TC o la RM pueden ayudar a localizar el punto de perforación y a detectar colecciones.
En pacientes donde la primera ecografía es equívoca o no concluyente se puede repetir en 12-24 horas, y si esto no fuera posible se recomienda realizar un TC.
La CEUS permite evaluar la perfusión de la pared vesicular. En la CA, la pared de la vesícula se perfunde antes que el parénquima hepático adyacente. Además, la CEUS permite detectar ulceraciones o puntos de perforación de la pared.
Hallazgos ecográficos: nuevo paradigma
- Distensión de la vesícula y signo del fundus a tensión
La sobredistensión de la vesícula biliar, con un diámetro transverso mayor de 4 cm y una longitud mayor de 8 cm, tiene un alto valor predictivo negativo. De esta manera, una vesícula no sobredistendida descarta razonablemente la existencia de CA, si bien cabe destacar que una colecistitis perforada cursa sin sobredistensión.
Los signos de aumento de presión intraluminal tienen mayor valor predictivo que los diámetros. En este sentido la protrusión del fundus vesicular sobre la pared abdominal (signo del fundus a tensión) tiene una sensibilidad del 74% y una especificidad del 96%. Para evaluar mejor este signo se puede utilizar una sonda lineal de alta frecuencia. En caso de que el fundus vesicular contacte con una costilla este puede no protruir.
- Barro biliar
El barro se define como un contenido ecogénico en el interior de la vesícula que no deja sombra acústica. Aparece comúnmente en sujetos con periodos largos de ayuno, así como en embarazadas. En un paciente con dolor en hipocondrio derecho y barro biliar se debe sospechar disfunción vesicular.
- Litiasis biliares
La colelitiasis afecta al 10-15% de la población occidental. Los factores de riesgo son la obesidad, la diabetes, el síndrome metabólico, la enfermedad de Crohn, la cirrosis y ciertos fármacos como las tiazidas. La gran mayoría de pacientes son asintomáticos y solo un 10% desarrollan CA.
Si un cálculo se encuentra impactado en el cuello vesicular o en el conducto cístico son sospechosos de estar produciendo CA. La movilización del paciente de decúbito supino a lateral ayuda a determinar si un cálculo se encuentra impactado. Los cálculos situados en el cístico pueden ser de difícil acceso ecográfico.
- Hiperemia de la pared y aumento de las velocidades arteriales
La inflamación de la vesícula se acompaña de aumento de la señal Doppler en la pared, así como de un aumento de la velocidad pico-sistólica en la arteria hepática y la arteria cística. En el caso de la arteria hepática, una velocidad mayor de 100 cm/s tiene una correlación estadísticamente significativa con CA en pacientes con dolor en hipocondrio derecho. Además, este hallazgo es más preciso en la detección de CA que la combinación de colelitiasis y Murphy ecográfico positivo. No obstante, la velocidad en la arteria hepática también se eleva en caso de cirrosis, hepatitis alcohólica o metástasis hepáticas.
El aumento de velocidad en la arteria cística por encima de 40 cm/s tiene una sensibilidad del 72% y una valor predictivo positivo del 92% para CA. Tiene la ventaja de que no se ve influenciada por situaciones de hepatopatía como en el caso de la arteria hepática. La principal desventaja es que su medición es técnicamente difícil y puede ser indetectable.
En casos de colecistitis gangrenosa, las velocidades arteriales dejan de ser útiles ya que el flujo arterial está comprometido.
- Hiperecogenicidad de la grasa pericolecística
Debido a la extensión de los cambios inflamatorios por contigüidad, la grasa del omento y del triángulo de Calot muestra mayor ecogenicidad en comparación con la grasa del tejido celular subcutáneo. No se debe comparar con la ecogenicidad de la grasa profunda a la vesícula, ya que tiende a estar aumentada por el refuerzo acústico de la propia vesícula.
- Pérdida de definición de la mucosa
La colecistitis gangrenosa es una complicación que aparece en hasta en el 39% de los pacientes con CA, siendo más frecuente en ancianos y diabéticos. Se asocia a mayor mortalidad, sepsis, mayor conversión a colecistectomía abierta y mayor estancia hospitalaria. La pérdida de la ecogenicidad normal de la mucosa es un signo precoz de gangrena. Discontinuidades en la mucosa pueden tratarse de ulceraciones que pueden conducir a la perforación. De forma poco frecuente pueden observarse “membranas flotantes” en el interior de la vesícula, lo cual implica el desprendimiento total de la mucosa.
- Discontinuidad en la mucosa y perforación
La perforación es una complicación que ocurre entre el 2 y el 11% de los casos de CA, y se ve como una discontinuidad en la pared con presencia de líquido ecogénico extruido. Las perforaciones son más frecuentes en la superficie desnuda de la vesícula, es decir, la que no está recubierta por peritoneo visceral y que está en contacto con la superficie hepática. Sin embargo, las perforaciones pueden ocurrir en cualquier parte incluyendo el fundus. En caso de perforación, la vesícula pierde su tensión y deja de estar sobredistendida llegando incluso a plegarse.
Hallazgos ecográficos: viejo paradigma
- Signo de Murphy ecográfico
El signo de Murphy se produce cuando el paciente interrumpe una inhalación al introducir el explorador sus dedos por debajo del reborde costal inferior derecho. En el caso del signo de Murphy ecográfico, este es positivo cuando el punto de mayor dolor coincide con la localización de la vesícula. A diferencia del signo de Murphy no ecográfico, no es necesario que el paciente interrumpa la respiración para ser considerado positivo.
El signo de Murphy ecográfico se considera limitado por varias razones:
- Solo un 33% de los pacientes con CA lo presenta.
- Puede resultar falsamente negativo por la analgesia administrada al paciente, en pacientes ancianos, diabéticos y en casos de colecistitis gangrenosa.
- Puede resultar falsamente positivo en caso de patología aguda del hígado, el páncreas, el estómago o el duodeno.
- Es operador dependiente.
- Engrosamiento de la pared
El aumento de grosor de la pared por encima de los 4 mm se encuentra a menudo en pacientes con CA. Se recomienda medir la pared a nivel de la interfase con el hígado para evitar la distorsión producida por la grasa adyacente, las asas de intestino y la sombra de las colelitiasis. Cabe destacar que la pared de la vesícula puede encontrarse engrosada en situaciones como la hipoalbuminemia, la insuficiencia cardiaca, la hepatitis aguda o la pancreatitis.
- Líquido libre pericolecístico
Se trata de un hallazgo tardío de la CA, no estando presente en estadios precoces. No debe ser confundido con edema de la pared y es necesario tener en cuenta que otras entidades como la pancreatitis pueden dar también líquido alrededor de la vesícula. No obstante, la presencia de líquido libre entre la vesícula y el hígado es altamente sugestivo de CA y debe obligar a descartar una perforación.
Conclusión
La colecistitis aguda puede ser un diagnóstico desafiante, en el cual los hallazgos de imagen, junto con los hallazgos del examen físico y los signos bioquímicos de inflamación sistémica, son clave para realizar el diagnóstico. Ningún hallazgo de imagen por sí solo es definitivo para la colecistitis aguda. Sin embargo, el uso de hallazgos ecográficos más refinados, como la hiperemia de la pared o las velocidades arteriales, pueden mejorar la precisión diagnóstica.
Valoración personal:
Considero que es un trabajo de revisión exhaustivo en el que se repasan los hallazgos clásicos de la colecistitis aguda, incluyendo además información sobre nuevas técnicas como la CEUS. La revisión propone una nueva ponderación de los signos ecográficos, y lo hace de forma rigurosa. En este sentido creo que el trabajo consigue su objetivo, y el lector tiene la posibilidad de contrastar sus conocimientos previos acerca de la colecistitis con la evidencia más reciente. El trabajo está bien estructurado y su lectura es fácil y rápida. El texto está muy bien ilustrado con esquemas anatómicos, imágenes radiológicas, fotografías intraoperatorias e imágenes de personas reales.
Personalmente, creo que es útil conocer nuevos signos como el aumento de velocidades arteriales, pero sin olvidar que el diagnóstico ecográfico de la colecistitis aguda implica evaluar múltiples signos simultáneamente. Algunos signos pueden ser más novedosos, pero los más “tradicionales” (como el Murphy ecográfico o el engrosamiento mural) deben ser igualmente evaluados.
Rodrigo Sutil Berjón
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander), R3
cbseram.com 
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