Artículo original: Nissan N, Reiner JS, Mango VL, Fruchtman-Brot H, Albiztegui REO, et al. Non-enhancing asymmetries on screening contrast-enhanced mammography: Is further diagnostic workup required? Eur J Radiol. 2024 Dec;183:111883.
DOI: 10.1016/j.ejrad.2024.111883
Sociedad: N/A
Palabras clave: Breast neoplasm, cancer screening, contrast-enhanced mammography, mammography, ultrasound.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: Asimetría con realce (ACR), asimetría sin realce (ASR), BRCA (breast cancer gene), imagen de baja energía (BE), imagen recombinada (IR), mamografía con contraste (MC), realce parenquimatoso de fondo (RPF), resonancia magnética (RM), valor predictivo positivo (VPP).
Línea editorial: La revista European Journal of Radiology ofrece a sus lectores artículos de investigación originales y revisiones sobre los progresos en imagen, con el objetivo de informar de forma eficiente y apropiada para el beneficio de los pacientes de todo el mundo. Entre el público al que va dirigido se incluyen médicos en cualquier nivel de aprendizaje, desde residentes hasta radiólogos experimentados. Es una revista de publicación mensual agrupada en volúmenes, uno por cada mes de edición.
El volumen 183 de la revista, no totalmente completado en el momento de la redacción de la presente revisión, incluye 74 artículos que tratan sobre temas diversos, resultando de interés un artículo sobre la validación del sistema Bone-RADS para el diagnóstico de tumores malignos del esqueleto apendicular en radiografía y otro que trata sobre el papel de la difusión en la predicción de la respuesta a la terapia neoadyuvante en los adenocarcinomas ductales de páncreas borderline.
Motivos para la selección: La MC es una técnica empleada para la evaluación de hallazgos mamarios que permite al mismo tiempo valorar las características morfológicas de la mama como el patrón de realce. Entre sus aplicaciones se incluye desde la valoración de lesiones de sospecha derivadas del programa de cribado como el seguimiento de tumores tratados con técnicas ablativas. Sin embargo, el uso de la RM sigue estando muy extendido en las unidades de mama, lo que dificulta su sustitución por la MC en las circunstancias en las que está aceptada su validez, como es el caso de la valoración prequirúrgica de la extensión local de tumores de mama recién diagnosticados o la detección de cáncer de mama en pacientes de alto riesgo. Por ello pienso que es una técnica muy prometedora que va a tener cada vez más utilidades e implicación tanto en el proceso diagnóstico como en el seguimiento de la patología mamaria y que es necesario implantarla poco a poco en la práctica clínica habitual.
Resumen:
Las asimetrías son áreas de tejido fibroglandular más prominentes o densas en una mama o en uno de los cuadrantes de la mama con respecto a la contralateral. Constituyen el tercer hallazgo patológico más frecuentemente evidenciado en las mamografías y son las que menor riesgo tienen de representar un tumor, a excepción de un subgrupo, las asimetrías en desarrollo, con riesgo más elevado. En la mayoría de los casos se corresponden con variaciones normales del tejido fibroglandular, que se resuelven con compresión focal o tomosíntesis, incluso pueden corresponder con quistes simples que se confirman posteriormente con ecografía.
La mamografía con contraste (MC) es una técnica de adquisición de imágenes a partir de dos niveles energéticos, generando imágenes de baja energía (BE), que equivalen a la mamografía digital, e imágenes recombinadas (RC), con contraste, permitiendo unificar en una sola prueba la evaluación anatómica y de posibles realces. En los últimos años, esta prueba ha demostrado mayor sensibilidad que la mamografía convencional como método de cribado en pacientes con mamas densas y extremadamente densas. La identificación de una asimetría en la imagen de BE de la MC de cribado representa una causa frecuente de rellamada, sin embargo, se ha demostrado que la ausencia de captación de contraste en la imagen RC está relacionada con hallazgos normales o benignos. Por lo tanto, se plantea si es realmente necesario recitar a los pacientes para estudiar en mayor profundidad aquellas asimetrías con ausencia de realce (ASR). De esta manera, el objetivo del presente estudio es revisar la experiencia con las ASR detectadas en la MC de cribado en su centro sanitario, focalizándose en su prevalencia, tipos, diagnóstico y valor predictivo positivo para cáncer.
Para ello, se realizó una búsqueda en la base de datos de MC usando la palabra ‘asimetría’, obteniéndose los estudios realizados entre diciembre de 2012 y junio de 2021, y posteriormente reexaminándose los casos para eliminar posibles errores diagnósticos. Todas las adquisiciones se efectuaron con los mismos parámetros técnicos y con igual equipo, y se usó el léxico BI-RADS en la redacción del informe original. Se definió ASR a aquellas asimetrías identificadas en la imagen de BE que no realzaban en la imagen RC, mientras que se consideró asimetría con realce (ACR) a aquellas que sí lo hacían. Asimismo se recogieron los datos sobre el resto de estudios realizados en la aproximación diagnóstica (proyecciones adicionales, ecografía y/o RM), posibles resultados de biopsia y datos demográficos.
En cuanto al estudio estadístico, la diferencia de tamaño entre asimetrías sin y con realce se evaluó mediante la prueba t de Student no emparejada. Por otra parte, se usó la prueba de Chi-cuadrado para comparar tanto la tasa de prevalencia de puntuaciones BI-RADS positivas (que incluía las categorías 3, 4 y 5) entre las asimetrías sin y con realce como el VPP para la detección de cáncer entre los dos grupos en aquellos casos que tenían un estándar de referencia adecuado (biopsia o al menos un año de seguimiento radiológico).
Entre las 3482 MC realizadas en el periodo mencionado, se detectaron 97 casos de ASR y 20 ACR, todos ellos con estudios previos de mamografía para comparar. En ambos grupos todos los pacientes eran mujeres, con predominio de mamas heterogéneamente densas (66% en el grupo de ASR y 75% en el grupo de ACR) y con alta prevalencia de factores de riesgo para el desarrollo de cáncer de mama (historia personal/familiar de cáncer de mama, lesión de alto riesgo y mutación BRCA), siendo de un 92,8% en el grupo de ASR y del 100% en el grupo de ACR. En el grupo de las ASR, en nueve casos existían dos asimetrías, por lo que el total de asimetrías examinadas en ese conjunto ascendió a 106. Por otra parte, se clasificaron las asimetrías de ambos grupos en asimetría (83 en el grupo de ASR y 15 en el de ACR), asimetría focal (22 en el grupo de ASR y 5 en el de ACR) y asimetría global (1 en el grupo de ASR) respectivamente, no identificándose asimetrías en desarrollo en ninguno de los dos grupos. No se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas en el tamaño de las asimetrías de ambos grupos (media en las ASR de 1.0±0,7 cm y en las ACR de 0,8±0,6 cm).
Las pruebas complementarias recomendadas realizadas se agruparon en proyecciones mamográficas adicionales (63 en el grupo de las ASR y 0 en el grupo de ACR), proyecciones adicionales y ecografía (30 en las ASR y 4 en las ACR), proyecciones adicionales y RM (1 en las ASR y 1 en las ACR), ecografía y RM (ninguna en las ASR y 2 en las ACR), y proyecciones adicionales, ecografía y RM (3 en las ASR y 7 en las ACR). El resto de ACR se siguieron con MC (3 casos) o no necesitaron más pruebas de imagen adicionales (3 casos). Como resultado de las mismas, se clasificó a la mayoría de las ASR como categoría BI-RADS negativa (85 casos), con una minoría de BI-RADS 3 (7 casos) y BI-RADS 4 (5 casos). Lo contrario ocurrió en el grupo de las ACR, clasificadas en su mayoría como BI-RADS positivo (17 casos, de los cuales 10 fueron BI-RADS 3 y 7 BI-RADS 4), aumento que resultó estadísticamente significativo comparado con el grupo contrario.
El estudio anatomopatológico mediante biopsia de las asimetrías de mayor sospecha fue llevado a cabo en 4 casos de las ASR y en 7 de las ACR. Finalmente, ninguno de los casos de ASR desarrolló cáncer, únicamente se evidenció en un caso de las ACR (VPP de las ASR del 0% y VPP de las ACR del 5%).
Las ASR en la MC de cribado son una fuente importante de rellamada, sin embargo, el estudio confirma su baja prevalencia, hecho que podría ser secundario a que en todos los casos existían estudios mamográficos previos para comparar y, por lo tanto, es más probable que se pasen por alto al permanecer estables. Además, independientemente de su tamaño, no se detectó ningún caso de cáncer entre las ASR, no ocurriendo lo mismo en el caso de las ACR, habiéndo demostrado que no son necesarias más pruebas adicionales para su caracterización.
La capacidad de la MC para reflejar realce es equiparable a la de la RM, con resultados comparables tanto en el cribado, preoperatorio y postoperatorio, por lo que se propone el uso de la imagen RC para detectar posibles neoplasias ocultas en asimetrías eliminado la necesidad de hacer procedimientos diagnósticos complementarios. Sin embargo, hay que considerar la tasa de falsos negativos tanto en MC como en RM en los casos de neoplasias con poco realce (carcinoma lobulillar invasivo) o con ausencia de realce (carcinoma mucinoso y papilar, aunque generalmente aparecen como nódulos redondeados y no como asimetrías en la imagen de BE). Por otra parte, estos resultados no se pueden extrapolar al subgrupo de las asimetrías en desarrollo al no haberse encontrado ninguna entre las ASR.
Una limitación en la evaluación de las asimetrías en la imagen RC es el realce parenquimatoso de fondo (RPF), dado que cuando este es marcado se pueden enmascarar lesiones con realce. El RPF también tiene un impacto en la RM, donde disminuye la conspicuidad de la lesión, no obstante, este fenómeno se puede paliar al tener otras secuencias, no ocurriendo lo mismo en el caso de la MC.
Los autores reconocen algunas de las limitaciones del estudio, al ser de carácter retrospectivo, en un solo centro y con una población pequeña, apelando a la necesidad de cohortes más amplias para reforzar que las ASR no requieren procedimientos diagnósticos adicionales. Además, los lectores originales de cribado no fueron enmascarados inicialmente ante la imagen RC a la hora de evaluar la imagen de BE, lo que podría haber influido en su evaluación.
En conclusión, los resultados preliminares respaldan las posibilidad de confiar en la ausencia de realce en la imagen RC para descartar malignidad en las asimetrías no en desarrollo detectadas en la imagen de BE, sin necesidad de evaluación diagnóstica adicional. Si los resultados fueran validados por estudios adicionales, esta práctica podría reducir la tasa de rellamada y mejorar la especificidad de la MC.
Valoración personal:
Es un texto interesante que explora la fiabilidad de la aplicación de la MC de cribado en la valoración de las asimetrías mamarias, al detectar realces sospechosos en el seno de las mismas y tumores ocultos, sin necesidad de completarlos con procedimientos diagnósticos adicionales.
En nuestro medio el cribado se realiza generalmente mediante mamografía convencional complementado en algunas unidades con el uso de tomosíntesis o la aplicación de inteligencia artificial. Sería interesante investigar si la implementación de la MC en el cribado tendría alguna repercusión en el coste/beneficio del screening al poder reducir pruebas complementarias como la RM y proyecciones mamográficas adicionales. Asimismo, se podría evaluar en futuros estudios la correlación entre MC y RM de las ACR, para evaluar si son completamente equiparables en la evaluación de la neovascularización tumoral.
Por otra parte, y como bien señalan los autores, las asimetrías aisladas no suelen preocupar al radiólogo especialista al disponer frecuentemente de mamografías previas con las que comparar, siempre y cuando no aparezcan asociadas a microcalcificaciones, distorsiones u otras lesiones con mayor grado de sospecha. También señalar que el estudio ha valorado las asimetrías que se relacionan en menor medida con la presencia de tumor, por lo que sería necesario comprobar si se obtendrían resultados similares con las asimetrías en desarrollo, con mayor riesgo potencial de ocultar un tumor.
Sociedad: N/A
Sección y órgano-sistema: Mama
Técnica radiológica: Mamografía con contraste
Tipo de artículo: Original
Año de residencia recomendado: R2, R3
María Guerrero Martín
Hospital Clínico San Carlos, Madrid, R4
cbseram.com 
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