Análisis de la resonancia magnética multiparamétrica de próstata: variantes anatómicas, simuladores y cambios post-intervención

Artículo original: Yilmaz EC, Esengur OT, Gelikman DG, Turkbey B. Interpreting prostate multiparametric MRI: Beyond adenocarcinoma – anatomical variations, mimickers, and post-intervention changes. Semin Ultrasound CT MR. 2025;46(1):2–30.  

DOI: https://doi.org/10.1053/j.sult.2024.11.001.

Sociedad: N/A

Palabras clave: N/A

Abreviaturas: ADC (coeficiente de difusión aparente), CaP (cáncer de próstata), CT (tomografía computarizada), DCE (Contraste dinámico), DWI (imágenes potenciadas en difusión), HBP (hiperplasia benigna de próstata), IA (inteligencia artificial), MRI (resonancia magnética), PSA (antígeno prostático específico), RMmp (resonancia magnética multiparamétrica), STUMP (tumor estromal de potencial maligno incierto), T2WI (secuencia potenciada en T2), T1WI (secuencia potenciada en T1), ZC (zona central), ZP (zona periférica) y ZT (zona transicional). 

Línea editorial del número: Seminars in Ultrasound, CT and MRI es una revista internacional con una frecuencia de publicación bimensual que ofrece fundamentalmente artículos de revisión dedicando cada número a un tema específico. En febrero de 2025 se ha publicado el número 1 del volumen 46 que incluye varios artículos de revisión sobre el cáncer de próstata y una carta del editor. Entre ellos destacan la interpretación de la resonancia magnética multiparamétrica: más allá del adenocarcinoma: variaciones anatómicas, imitadores y cambios posteriores a la intervención, un tema amplio y complejo en la práctica clínica diaria, un artículo de sistematización de las recurrencias tumorales u otros como el papel de la RM en la vigilancia activa del cáncer de próstata.

Motivos para la selección: He elegido este artículo porque presenta una revisión completa y bien estructurada sobre las principales dificultades que pueden surgirnos en la interpretación de la resonancia magnética multiparamétrica de próstata (RMmp), que pueden inducir a errores incluso en radiólogos experimentados. Además, es un área de gran relevancia debido a la alta incidencia del cáncer de próstata y al elevado volumen de estudios realizados en la práctica diaria. 

Resumen:
Introducción: La RMmp ha revolucionado el diagnóstico del cáncer de próstata (CaP), destacando su papel en el proceso diagnóstico y en la toma de decisiones. La precisión diagnóstica puede verse afectada por factores técnicos, anatómicos y del paciente. Por ello, la interpretación de las imágenes requiere experiencia y conocimiento de las posibles variantes anatómicas y condiciones que pueden simular un CaP.  

En primer lugar, se detallan variantes anatómicas de la normalidad que pueden imitar un CaP:

• La zona central (ZC) de la próstata, ubicada en la región postero-superior, presenta características en RMmp similares al CaP (baja señal en T2WI, hiperseñal en DWI y valores bajos en mapas ADC), pero se distingue por ser simétrica, bilateral y no mostrar realce precoz tras la administración de contraste.
• El estroma fibromuscular anterior es una zona hipointensa en T2WI, ubicada anterior a la glándula. Aunque no es un sitio común para tumores, el CaP de la zona transicional (ZT) puede extenderse e invadir esta área.
• Las glándulas bulboureterales o de Cowper, localizadas inferiormente, generalmente no son visibles. En ocasiones pueden aumentar de tamaño (uni o bilateralmente) causando una distorsión del contorno glandular que sugiere hipertrofia/plasia en lugar de CaP.
• Las calcificaciones intraprostáticas son comunes en la hiperplasia benigna de próstata (HBP), inflamaciones crónicas o infecciones previas. Su presencia puede interferir con la planificación terapéutica, especialmente de los procedimientos guiados con ecografía.
• En la HBP los nódulos hiperplásicos pueden extenderse fuera de la ZT formando nódulos pélvicos exofíticos (o ectópicos) o sufrir degeneración quística (hiperintensidad en T2WI).
• Los haces neurovasculares y el plexo venoso en los márgenes laterales, su cercanía a la zona periférica (ZP) puede dificultar el diagnóstico.

Además del adenocarcinoma el cáncer prostático más frecuente, existen otros tumores con características radiológicas distintivas:

• El tumor estromal de potencial maligno incierto (STUMP). Son lesiones de gran tamaño y bien delimitadas por una pseudocápsula, con múltiples áreas quísticas que le otorgan una señal heterogénea en T2WI, valores bajos en los mapas de ADC y un realce persistente o gradual tras contraste (no precoz, diferencia con el adenocarcinoma).
• El adenocarcinoma mucinoso, debido a su alto contenido proteináceo, es una lesión hiperintensa en T2 y T1 que no restringe intensamente en difusión.
• El carcinoma de células pequeñas es un tumor raro y agresivo. Son masas infiltrativas con extensión extraprostática (a veces debutan con metástasis) y niveles de PSA bajos. En RMmp restringen intensamente en DWI y muestran una captación precoz de contraste.  
• Los linfomas, son raros los primarios. Se presentan como masas grandes, irregulares y lobuladas, con restricción en difusión y realce moderado.
• El adenocarcinoma ductal de próstata es un tumor agresivo que puede simular adenocarcinomas de bajo o de alto grado. Son lesiones lobuladas bien delimitadas, con señal intermedia en T2WI que se rodean de un halo hipointenso periférico intermitente, restringen intensamente en difusión y realzan tras la administración de contraste.

Además, el diagnóstico diferencial puede surgir con cambios infecciosos e inflamatorios:

• La prostatitis aguda afecta principalmente a la ZP. Se observan áreas de hipointensidad lineal o difusa en T2WI, con realce irregular y que restringen leve o moderadamente en difusión y de forma heterogénea.
• La prostatitis granulomatosa es una inflamación crónica asociada, entre otras causas, a la terapia Bacillus Calmette-Guérin. La historia clínica y los valores más altos en los mapas de ADC en el caso de los granulomas ayudan a diferenciarla del CaP.
• El absceso prostático es hiperintenso en T2WI e hipointenso en T1WI, con un realce periférico y restricción central marcada en difusión. La clínica infecciosa y el antecedente de procedimientos prostáticos recientes apoyan el diagnóstico. 

Por otro lado, es fundamental conocer los cambios esperables post-tratamiento y diferenciarlo de las recurrencias tumorales.

1. La hemorragia post-intervención, visible más frecuentemente en la ZP como hiperseñal en T1WI e hiposeñal en T2WI, puede dificultar la interpretación de las imágenes por lo que se recomienda demorar la RM entre 3 y 8 semanas. El signo de exclusión del sangrado en T1WI ayuda a delimitar posibles lesiones.  
2. Tratamiento de la glándula con cáncer de próstata: de forma general la recidiva tumoral suele presentarse como una masa que distorsiona la cápsula prostática y en las secuencias muestra una señal más baja en T2WI que el tejido circundante, con restricción en DWI/ADC y realce precoz en DCE. Estas últimas dos secuencias, especialmente el DCE, son claves para su detección. Además, siempre se debe comparar con estudios previos.

• Terapia de deprivación androgénica (en cánceres avanzados o como terapia neoadyuvante): los cambios esperables son una reducción del volumen y de la perfusión en el tejido tumoral, aunque otros cambios asociados pueden limitar determinar la carga tumoral real.
• Radioterapia:
  • Marcadores fiduciales, se visualizan como vacío de señal y pueden generar artefactos en la DWI que dificultan la detección de recidiva.
  • Espaciadores de hidrogel: la RMmp permite confirmar su correcta colocación y diferenciarlo del líquido patológico.
  • Cambios post-radioterapia: se observa una reducción del volumen y de la señal en T2WI de forma difusa.  Las semillas de braquiterapia generan artefactos en DWI. Se recomienda esperar 3 meses antes de realizar el estudio DCE para evitar falsos positivos por cambios inflamatorios.
• Prostatectomía radical: 
  • Linfoceles: lesiones hiperintensas de paredes finas en T2WI sin realce.
  • Para diferenciar entre tejido de granulación y recurrencia nos basamos en la DWI, ya que en el caso del tejido de granulación no se observa restricción en difusión. Ambos pueden captar contraste. 
• Técnicas terapéuticas focales producen diferentes hallazgos en RM según el método utilizado y el tiempo transcurrido, siendo el resultado común en todos ellos la formación de un área cicatricial hipointensa en T2WI a largo plazo (unos 12 meses). Entre estos procedimientos se incluyen la ablación focal con láser, la crioterapia, ultrasonidos focales de alta intensidad, electroporación irreversible, terapia fotodinámica y ablación con ultrasonidos por vía transuretral.

3. Por otro lado, podemos observar cambios post-tratamiento de HBP, secundarios a una resección transuretral de próstata (cavidad postoperatoria en forma de embudo), a prostatectomía simple, material de urolit, terapia Rezüm con vapor de agua o cambios por embolización de las arterias prostáticas. 

El artículo también analiza innovaciones en inteligencia artificial (IA) que ayudan a mejorar la precisión diagnóstica y la calidad de las imágenes. Entre ellas encontramos:

• Sistema Score para RMmp: propone un sistema PI-QUAL para evaluar la calidad diagnóstica de los estudios de forma subjetiva que permita mejorar la adquisición de las secuencias y reducir los artefactos.
• Detección automatizada con IA de lesiones potencialmente malignas, aunque muchos algoritmos todavía tienen una alta tasa de falsos positivos.
• Controles de calidad a tiempo real mediante IA evaluando de manera objetiva las RMmp durante la adquisición y pudiendo realizar correcciones inmediatas.
• Mejorar la calidad de imagen con algoritmos de IA.

En conclusión, la interpretación de la RMmp de próstata supone un desafío diagnóstico debido a los numerosos simuladores y pitfalls que pueden generar errores. La calidad de las imágenes influye significativamente en el diagnóstico, destacando el papel de la IA para mejorar la precisión en la detección de lesiones y la calidad de las imágenes en el futuro.

Valoración personal: El artículo ofrece una revisión detallada y estructurada sobre una patología compleja como es el cáncer de próstata. Aborda con claridad algunos de los principales retos diagnósticos a los que nos enfrentamos los radiólogos en la interpretación de los estudios de RMmp, como son las variantes anatómicas, los mimics del cáncer de próstata y los pitfalls. Me gustaría destacar la claridad de las explicaciones, a pesar de la complejidad del artículo, y resaltar el excelente apoyo visual, con un elevado número de imágenes que ilustran prácticamente cada punto tratado. El artículo también aborda nuevas líneas de desarrollo en este campo, destacando los avances prometedores que surgen con la integración de la inteligencia artificial.

Como limitaciones, señalaría que se trata de un artículo exigente desde el punto de vista técnico, que requiere de conocimientos previos tanto de anatomía prostática como de RMmp. Por ello, podría ser útil incluir una breve introducción que contextualice estos conceptos básicos. No obstante, es un artículo de excelente referencia para radiólogos y reafirma la importancia de la interpretación óptima de la RMmp en la toma de decisiones de estos pacientes.

Sección y órgano-sistema: Radiología urogenital.  

Técnica radiológica: Resonancia magnética.  

Tipo de artículo: Artículo de revisión.

Año de residencia recomendado: R3 y R4.

Firma: 

Ángela Guitián Pinilla,

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (HUMV), Santander, Cantabria. R2.

guitianpinilla@gmail.com