Artículo original: Peris Alvà H, Cano Rodríguez C, et al. Lesiones hepáticas de nueva aparición en el paciente oncológico: un reto diagnóstico. Radiología. 2025;67(2):191-201.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.rx.2023.07.004
Sociedad: Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM, @SERAM_RX)
Palabras clave: metástasis, resonancia magnética, oxaliplatino, hiperplasia nodular focal, neoplasias, adenoma hepático, biopsia guiada por imagen, carcinoma hepatocelular.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: CHC (carcinoma hepatocelular), FOLFOX (ácido folínico, fluorouracilo y oxaliplatino), HNF-like (hiperplasia nodular focal-like), HNR (hiperplasia nodular regenerativa), PCR (reacción en cadena de la polimerasa), PET-TC (tomografía de emisión de positrones con tomografía computarizada), TC (Tomografía Computarizada), RM (resonancia magnética).
Línea editorial: Radiología, fundada en 1912, es la revista oficial de la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM) que realiza publicaciones bimestrales (6 números por año), dos ediciones en español y otra en inglés. La revista se centra en trabajos originales, aunque también tienen cabida comunicaciones breves, Revisiones, Casos en imagen, Notas clínicas y Críticas de libros. El artículo escogido corresponde a la sección ‘Radiología en imágenes’, y de este número me gustaría destacar, además, un Documento de Consenso Radiológico del síndrome de compresión medular oncológico, siendo especialmente útiles las escalas de afectación medular y de inestabilidad vertebral aportadas, así como los algoritmos diagnósticos en caso de sospecha y el informe radiológico estructurado; otro artículo a destacar sería un artículo de imágenes donde se repasan las claves diagnósticas, causas y complicaciones del pseudoaneurisma.
Motivos para la selección: los estudios de seguimiento oncológico son un tipo de exámenes radiológicos habituales en la práctica diaria. En este contexto, la aparición de lesiones hepáticas en pacientes diagnosticados de un proceso neoplásico no es inhabitual, y debemos de estar familiarizados como radiólogos de los principales diagnósticos de las mismas, y así, poder recomendar otras pruebas diagnósticas para ampliación del estudio, puesto que de nuestro informe dependen cambios en el manejo terapéutico de los pacientes.
Resumen:
Los controles radiológicos aumentan la detección temprana de lesiones hepáticas de nueva aparición y ello permite la modificación de tratamientos para aumentar la supervivencia.
Aunque la mayoría son metástasis, ante hallazgos radiológicos atípicos hay que valorar otros diagnósticos, puesto que de la valoración de los hallazgos por imagen dependerá el manejo terapéutico y, para ello, también se deben conocer aspectos clínicos del enfermo, como el tipo de tumor primario y su historia natural o los tratamientos recibidos. En este artículo se repasan algunas lesiones hepáticas en el paciente oncológico que pueden generar dudas diagnósticas. Aunque la mayoría de los casos estas lesiones serán detectadas durante los controles radiológicos por TC, en general la RM hepática será la prueba indicada.
Metástasis
Es el tumor hepático maligno más frecuente, por lo que serán nuestra primera sospecha diagnóstica. Habitualmente son hipovasculares con realce periférico en anillo, aunque las metástasis de algunos tumores son hipervasculares (tiroides, riñón, neuroendocrinas…) y otras pueden tener un aspecto quístico (necrosis o mucina). La RM es la prueba más sensible para su detección, hipointensas en T1, tenuemente hiperintensas en T2 y suelen restringir en difusión. Sin embargo, ante la aparición de una metástasis hepática evidente en un tumor con baja probabilidad de metastatizar al hígado se debe pensar en la existencia de otro tumor primario.
Tumores primarios
Principalmente el carcinoma hepatocelular (CHC) y el colangiocarcinoma intrahepático. El CHC es el tumor hepático primario más frecuente, siendo la cirrosis hepática el factor más determinante. También pueden desarrollarlo pacientes con infección crónica por VHB aun no habiendo desarrollado cirrosis. El CHC típico realza tras la administración de contraste en fase arterial y presenta lavado en fase portal/venosa y/o tardía. Puede presentar cápsula periférica hipercaptante, además de contener grasa, necrosis y/o hemorragia. La presencia de grasa descarta prácticamente la opción de metástasis, ya que éstas contienen grasa de forma excepcional (liposarcoma, tumores de células germinales o CCR); sin embargo, ante un paciente con un tumor primario que produce metástasis hipervasculares o bien ante un CHC atípico, la diferenciación puede ser dificultosa, por lo que deben considerarse otros hallazgos o el contexto clínico para distinguirlos.
El colangiocarcinoma intrahepático generalmente es una lesión nodular con un grado variable de captación de contraste periférica que, a diferencia de las metástasis, aumentará de forma progresiva y centrípeta en fases tardías en función del grado de necrosis central, aunque, si no se incluye esta fase tardía la distinción con las metástasis es muy difícil. Pueden producir retracción capsular y suelen dilatar los radicales biliares.
Lesiones benignas
- Hiperplasia nodular regenerativa/hiperplasia nodular focal-like: formación de nódulos benignos regenerativos, producidos por una variación del flujo hepático que causará un síndrome de obstrucción sinusoidal y una hiperplasia de hepatocitos. Se producen por tratamiento con sales de platino. En TC/RM se visualiza como una lesión nodular hipervascular con o sin cicatriz central que, ante su presencia en caso de tumores primarios que habitualmente produzcan metástasis hipovasculares (p.e cáncer de colon) se debe valorar si el paciente recibe ese tratamiento. formación de nódulos benignos regenerativos, En RM hepática, a diferencia de las metástasis, presentan captación de contraste en fase hepatocelular (hepatocitos hiperplásicos viables).
- Adenoma hepatocelular: el más frecuente es el tipo inflamatorio (30-50%). Lesión benigna compuesta por hepatocitos que se produce típicamente en mujeres de edad fértil que toman anticonceptivos orales o en pacientes en tratamiento con esteroides. Pueden complicarse con hemorragia o degenerar a hepatocarcinoma. El hallazgo que los diferencia de las metástasis es la presencia de grasa. En fase hepatocelular son hipovasculares, lo que los diferencia de las HNR/HNF-like.
- Quistes y hemangiomas: en RM son marcadamente hiperintensos en T2, a diferencia de las metástasis. Los quistes no presentan captación de contraste, y los hemangiomas, aunque habitualmente realzan de forma centrípeta nodular y progresiva, a veces pueden presentar hipercaptación arterial, siendo isocaptantes en el resto de las fases, lo que dificulta la diferenciación con las metástasis, por lo que deberemos apoyarnos en la RM hepática.
Lesiones inflamatorias/infecciosas
- Hepatitis granulomatosa: proceso inflamatorio hepático crónico en el cual se forman granulomas (sarcoidosis, tuberculosis, etc.), aunque puede ser de causa desconocida. Generalmente son lesiones hipovasculares, lo que las hace indistinguibles de las metástasis, y la RM no aporta ninguna diferencia, por lo que debemos apoyarnos en hallazgos clínicos infeccioso y signos radiológicos atípicos como esplenomegalia o adenopatías necróticas. En algunos casos, se requiere biopsia.
- Abscesos hepáticos: colecciones de pus resultantes de una infección bacteriana, fúngica y parasitaria. Lesiones nodulares hipovasculares con realce periférico. La presencia de gas, niveles hidroaéreos o septos internos irá más a favor de absceso hepático. A veces los hallazgos se solapan con los de las metástasis, por lo que se debe valorar conjuntamente con la clínica y la evolución de las lesiones. Puede observarse el signo de la diana, consistente en hipercaptación anular en fase arterial que persiste en fases tardías, en relación con la membrana piógena, con anillo periférico externo hipodenso en fase arterial que se vuelve hiperdenso en fases tardías, en relación con cambios inflamatorios perilesionales.
Pseudolesiones
- Esteatosis focal: formación de vacuolas de grasa en los hepatocitos con presentación radiológica variable, pudiendo ser difusa, focal o multifocal, con localizaciones típicas periportal, a lo largo del ligamento falciforme y fosa perivesicular. En ecografía se muestran como zonas focales hiperecogénicas y en la TC hipodensas. En RM presentan caída de señal T1 en fase opuesta respecto a la fase.
- Trastorno de la perfusión: aporte venoso aberrante, o por segmentos de venas normales que entran en el parénquima hepático de forma independiente al sistema venoso portal. En TC y RM suelen ser zonas de morfología nodular o triangular sin efecto de masa, que presentan una alteración de la captación de contraste (generalmente hipercaptación). En RM sólo se aprecian en el estudio dinámico con contraste, en arterial, y no tienen representación en secuencias morfológicas ni en difusión.
Valoración personal: Es un manuscrito fácil de leer, del cual el aspecto que más resaltaría es que realiza una adecuada presentación de casos ilustrativa a través de imágenes, donde se correlacionan los hallazgos de TC y RM, siendo de utilidad para el estudio de los hallazgos de las lesiones focales a través de estas dos técnicas de imagen de forma simultánea.
Sociedad: Sociedad Española de Radiología Médica (@SERAM_RX)
Sección y órgano-sistema: Radiología Abdominal
Técnica radiológica: TC, Ecografía, Resonancia Magnética
Tipo de artículo: Radiología en imágenes
Año de residencia recomendado: R2, R3, R4.
Firma:
Àngels Moreno Gutiérrez
Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid, R2
cbseram.com 
Deja un comentario