Artículo original: Burk KS, Arif-Tiwari H, Chawla T, Dave HB, Franco IP, Causa-Andrieu P, et al. Imaging of endometriosis-related infertility. Abdom Radiol. 2025
DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s00261-025-04926-8
Sociedad: Society of Abdominal Radiology (@SocietyAbdRad)
Palabras clave: Endometriosis, fertilidad, histerosalpingografía (HSG), resonancia Magnética (MRI), ultrasonido (US), tecnología en reproducción asistida (ART).
Abreviaturas y acrónimos: AFC (Antral follicle count);ART (Assisted reproductive technology); DE (Deep endometriosis); HSG (Hysterosalpingography); HyCoSy (Hysterosonosalpingography with microbubble contrast); IVF (In vitro fertilization); SE (Superficial endometriosis); TVUS (Transvaginal ultrasound).
Línea editorial: Abdominal Radiology es una revista científica médica revisada por pares que se publica mensualmente. Pertenece a Springer Science+Business Media y posee un factor de impacto de 2.3.
Comenzó a publicarse en 1976 hasta el día de hoy y se centra en la publicación de estudios clínicamente relevantes, revisiones sistemáticas y artículos orientados a la práctica, presentando un menor peso los estudios de casos.
Cubre un amplio espectro, incluyendo contenido orientado tanto a la imagen como al intervencionismo patología gastrointestinal y genitourinaria.
En el número de abril de 2025, se publicaron 40 artículos. Para una comprensión más completa del artículo actual y de la patología endometrial podría resultar de interés la revisión de Artificial intelligence in abdominal and pelvic ultrasound imaging: current applications y MRI-based radiomics model for predicting endometrial cancer with high tumor mutation burden.
Motivos para la selección: He elegido realizar la revisión de este artículo porque la endometriosis es un tema de actualidad, presente en el 50% de las mujeres con infertilidad hoy en día.
Además, invita a realizar abordajes menos invasivos, con una mayor comodidad para la paciente, favoreciendo la imagenología frente a la laparoscopia como estándar diagnóstico.
Resumen:
La endometriosis es una enfermedad estrógeno-dependiente en la cual se observa tejido endometrial fuera de la cavidad uterina, y que tiene una prevalencia del 5-10% de mujeres en edad reproductiva. Constituye una causa frecuente de infertilidad, y la importancia de las pruebas de imagen en su valoración y tratamiento es indispensable. Hoy en día, el gold standard en el diagnóstico de esta enfermedad se basa en las pruebas de imagen, al contrario que hace unos años, que lo constituía la laparoscopia. A pesar de ello, existen limitaciones para detectar endometriosis superficial, y resulta de mayor utilidad a la hora de identificar endometriosis profunda.
Algunos de las técnicas utilizadas con mayor frecuencia para la valoración de la infertilidad en mujeres con endometriosis son:
- Histerosalpingografía (HSG): Se presenta como una herramienta clásica para evaluar la permeabilidad tubárica. Se intenta realizar durante los días entre la menstruación y la ovulación para minimizar la posibilidad de embarazo.
- Histerosonografía con microburbujas (HyCoSy) y histerosalpingografía con RM: Modalidades emergentes sin radiación, con ventajas como menor dolor y posibilidad de evaluación integral del sistema ginecológico en un solo estudio, aunque con menor disponibilidad, mayor coste económico y mayor dependencia del operador.
- Ultrasonido transvaginal (TVUS): Destacado como el método de primera línea para valoración de infertilidad, con la utilización de maniobras especializadas como el sliding sign o el barrido del fondo de saco. Si se evidencian alteraciones en la valoración de fertilidad, se realiza la derivación a Endocrinología o Especialistas en fertilidad.
- Resonancia magnética (MRI): Considerada la técnica más completa para la valoración de la enfermedad, en especial para estadiaje y planificación quirúrgica. Además, es de gran utilidad para diagnosticar otras patologías que también pueden ser causa de infertilidad o que podrían resultar un obstáculo a la hora de fecundación in vitro, como podría ser un mioma. Se detallan los protocolos recomendados y los hallazgos característicos de los distintos fenotipos de la enfermedad (endometriomas, endometriosis superficial y profunda).
Hallazgos imagenológicos de la endometriosis en función de la localización:
Se realiza una recopilación de los hallazgos más habituales en función de los compartimentos pélvicos (anterior, medio, posterior y lateral) y localización extrapélvica, como el diafragma y la pared abdominal. Este enfoque mejora la comunicación con los equipos clínicos y quirúrgicos y facilita la planificación preoperatoria.
Se observan 3 manifestaciones fenotípicas principales:
- Endometriomas: Quistes ováricos con contenido hemorrágico crónico, que pueden afectar a la reserva ovárica. Son característicos el signo T2 dark spot como hallazgos claves en MRI.
- Endometriosis profunda (DE): Manifestación más compleja, con lesiones infiltrantes que afectan con mayor frecuencia a estructuras como ligamentos uterosacros, torus uterino, ligamentos redondos y colon rectosigmoideo. En la imagen se presentan como bandas hipointensas en T2 o nódulos infiltrativos.
- Endometriosis superficial (SE): Difícil de detectar por imagen, pero con implicaciones inflamatorias significativas para la fertilidad.
Las formas de afectación de la endometriosis varían en función del órgano afectado. El artículo explica cómo se visualizan las alteraciones tubáricas según los diferentes métodos de imagen. Algunas de las manifestaciones más habituales son:
- Trompas de Falopio: hidrosalpinx, hematosalpinx, obstrucción tubárica, distorsión anatómica o ambiente proinflamatorio. Todas estas alteraciones pueden perjudicar el desarrollo gameto/embrión y favorecer un embarazo ectópico, resultando en algunos casos indicación de salpingectomía.
- Útero: Resulta clave la realización de un diagnóstico diferencial entre endometriosis y adenomiosis, la cual radica en que en la endometriosis el crecimiento se produce desde el miometrio hacia el endometrio (desde fuera hacia dentro) y en la adenomiosis desde el endometrio hacia el miometrio (desde dentro hacia fuera). Se recomienda describir las lesiones en sus ejes mayores y establecer la distancia desde las lesiones de endometriosis profunda hasta el endometrio, de cara a la planificación quirúrgica.
- Ovarios: en ellos se observan los endometriomas, que son las lesiones más habituales en la endometriosis. Consisten en lesiones quísticas que contienen productos de degradación de la sangre en diferentes estadios. En la endometriosis coexisten diversos factores que llevan a una disminución de reserva ovárica. Resulta de gran importancia, debido a su repercusión sobre la fertilidad; la descripción del número, tamaño y distribución de los endometriomas en el ovario, al igual que la localización anatómica de los ovarios en la pelvis. La afectación ovárica va desde engrosamiento hasta adhesiones, pudiendo observarse el signo de kissing ovaries.
Consideraciones quirúrgicas y postoperatorias
El impacto de la cirugía en la fertilidad es notable, con un incremento de entre el 21 y el 49% en las tasas de embarazo e importante mejora en los hallazgos tras la resección de lesiones profundas. Destaca la importancia de la imagen para:
- Planificación quirúrgica (en ocasiones se requiere ureterolisis o resecciones intestinales).
- Valoración del riesgo de ruptura uterina en embarazos futuros.
- Identificación de complicaciones postquirúrgicas, resultando fundamental diferenciar entre fibrosis postoperatoria, engrosamiento o adelgazamiento de órganos pélvicos, recurrencia de la enfermedad o complicaciones como adherencias severas, hemoperitoneo o infecciones. Se recomienda esperar al menos seis meses antes de realizar estudios de control, para evitar confusión con hallazgos inflamatorios esperados.
La endometriosis posee impacto en las técnicas de reproducción asistida (ART), ya que afecta la respuesta ovárica, la calidad embrionaria y la implantación, así como las consideraciones que deben tenerse antes de una FIV. La detección de hidrosalpinx, hematosalpinx u ovarios adheridos puede contraindicar una transferencia embrionaria directa o requerir salpingectomía previa.
Valoración personal:
El artículo Imaging of endometriosis-related infertility es una fuente sólida, bien estructurada y actualizada que aporta herramientas clave para el diagnóstico y manejo de una patología de gran impacto en la salud reproductiva femenina. Presenta con gran claridad la descripción de hallazgos de cada prueba de imagen y recomendaciones sobre qué prueba es más adecuada para la valoración de cada tipo de anomalía estructural.
Un punto positivo destacable es la incorporación de propuestas de informes estructurados y protocolos concretos, lo que facilita su sistematización y aplicación en la práctica clínica. Asimismo, la discusión del rol de la imagen en el contexto de tratamientos de fertilidad ofrece una perspectiva práctica y adecuadamente orientada a las afectaciones de la endometriosis en las mujeres hoy en día.
Como limitación, podría mencionarse la escasa discusión sobre herramientas emergentes como la inteligencia artificial aplicada a la imagen ginecológica, o el rol de nuevas secuencias funcionales de MRI. Sin embargo, esto no resta valor al contenido principal.
Carmen Castillo González
Hospital Universitario de Burgos, R2
cbseram.com 
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