Artículo original: Z. Sheikh, D. Bhatt, M. Chowdhury, K. Johnson. Challenges in the imaging and diagnosis of chronic non-bacterial osteomyelitis (CNO). Clinical Radiology. 2025 Jun;85:106905
DOI: https://doi.org/10.1016/j.crad.2025.106905
Sociedad: The Royal College of Radiologists (@RCRadiologists)
Palabras clave: Chronic non-bacterial osteomyelitis.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: CON (Chronic non-bacterial osteomyelitis), CRMO (Chronic Recurrent Multifocal Osteomyelitis), CT (Computerized Tomography), LCH (Langerhans Cell Histiocytosis), MRI (Magnetic Resonance), WB MRI (Whole-body Magnetic Resonance).
Línea editorial: Clinical Radiology es una revista mensual del Royal College of Radiologist. Clinical Radiology es la revista oficial del Royal College of Radiologists del Reino Unido y publica mensualmente artículos originales, revisiones y estudios pictóricos de todas las áreas de la radiología diagnóstica e intervencionista. En su volumen de junio (Vol. 85, 2025), la revista centra su atención en temas clínicamente relevantes que impactan en el diagnóstico diferencial y en el manejo radiológico, con énfasis en la utilidad de la resonancia magnética (RM), los avances en técnicas de imagen, la inteligencia artificial y la estandarización diagnóstica en patologías complejas. Entre los artículos se recomienda uno sobre el uso de la inteligencia artificial en la lectura de mamografías.
Motivos para la selección: El artículo fue elegido debido a la creciente relevancia clínica de la osteomielitis crónica no bacteriana (CNO), una entidad poco frecuente pero subdiagnosticada que genera importantes desafíos en la práctica diaria del radiólogo pediátrico. Este trabajo revisa de manera exhaustiva los principales obstáculos en el diagnóstico por imagen de esta patología, desde la variabilidad en la presentación clínica hasta la dificultad en distinguirla de entidades malignas o infecciosas. Además, introduce avances en la técnica de RM de cuerpo entero y recomendaciones prácticas para la realización de biopsias, aspectos de gran utilidad para residentes e incluso especialistas no familiarizados con esta entidad.
Resumen:
El artículo realiza una revisión detallada de esta entidad inflamatoria estéril del hueso, también conocida como osteomielitis crónica recurrente multifocal (CRMO), que afecta principalmente a niños y adolescentes. Se caracteriza por dolor óseo persistente, a menudo con curso insidioso y fluctuante, sin signos sistémicos claros de infección. Su naturaleza multifocal y la ausencia de un agente infeccioso complican su diagnóstico, que con frecuencia se retrasa entre 15 y 24 meses desde el inicio de los síntomas.
Desde el punto de vista clínico, el dolor óseo es el síntoma principal y suele localizarse en extremidades inferiores, pelvis o columna. El dolor se intensifica por la noche y puede acompañarse de inflamación local leve, aunque en muchos casos el examen físico es normal. Hasta un 25% de los pacientes presentan dolor lumbar aislado, lo cual puede dificultar aún más la sospecha clínica. Además, la CNO puede asociarse con otras enfermedades autoinmunes como artritis idiopática juvenil, psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal y síndrome SAPHO pediátrico, lo que refuerza su posible naturaleza autoinflamatoria.
Los marcadores inflamatorios suelen estar discretamente elevados (PCR < 30 mg/L, VSG entre 19 y 27 mm/h) y su normalidad no excluye el diagnóstico. En algunos casos, se han descrito títulos positivos de ANA o HLA-B27, pero no son criterios diagnósticos fiables. El diagnóstico sigue siendo de exclusión y se basa en la combinación de hallazgos clínicos, analíticos y de imagen.
En cuanto a la imagen, la resonancia magnética es la herramienta más sensible para la detección de lesiones, superando ampliamente a la radiografía simple y a la gammagrafía ósea. La RM de cuerpo entero (WB MRI) es especialmente útil, ya que permite detectar lesiones multifocales, muchas de ellas asintomáticas, en un solo estudio. Las lesiones típicas de CNO aparecen como áreas de edema de médula ósea perimetafisarias con hiperintensidad en secuencias STIR y pérdida de señal en T1. Las lesiones activas pueden presentar captación de contraste, aunque esto no mejora la sensibilidad diagnóstica. Con el tiempo, las lesiones evolucionan hacia esclerosis, hiperostosis y engrosamiento cortical, visibles también en radiografías y en algunos casos en TC.
Una característica destacada del artículo es la descripción detallada de las localizaciones más frecuentes y su patrón de distribución. El 70–90% de los pacientes presentan afectación multifocal, con un promedio de 4 a 8 lesiones por paciente. Las metáfisis de tibia y fémur, la pelvis (incluidos acetábulo y sínfisis púbica) y la columna vertebral son los lugares más comúnmente afectados. El artículo subraya la alta especificidad de la afectación bilateral simétrica y de la clavícula medial, considerada prácticamente patognomónica.
En la columna vertebral, las lesiones pueden cursar con fracturas vertebrales y colapso (vértebra plana), lo cual contribuye significativamente a la morbilidad a largo plazo. Por ello, se recomienda incluir secuencias sagitales específicas de columna además de RM de cuerpo completo para una evaluación detallada. La afectación mandibular, aunque infrecuente (<5%), también es una localización típica, casi siempre en pacientes con enfermedad multifocal.
El artículo también dedica una sección a las entidades que mimetizan la CNO en imagen, incluyendo:
- Variantes normales de la médula ósea roja.
- Microtraumatismos.
- Osteomielitis bacteriana aguda y crónica.
- Tumores óseos malignos como el osteosarcoma.
- Infiltración medular maligna (leucemia, linfoma).
- Histiocitosis de células de Langerhans (LCH).
- Enfermedades metabólicas como escorbuto o raquitismo.
Se ofrecen claves prácticas para la diferenciación, como la presencia de masa de partes blandas o destrucción cortical agresiva en los tumores, o la localización en el cráneo en LCH (ausente en CNO).
En relación con la biopsia ósea, se describe su papel en casos unifocales, sospechas atípicas o edad inusual (<5 años). Se detallan técnicas de biopsia guiada por TC y se insiste en seleccionar lesiones con mayor hipointensidad en T1, que reflejan mayor celularidad y mejor rendimiento diagnóstico. Se discuten también dificultades técnicas para acceder a lesiones hiperostóticas, proponiendo el uso de sistemas de biopsia con broca frente a agujas convencionales.
Finalmente, el artículo destaca la necesidad de protocolos clínico-radiológicos estructurados, la estandarización de criterios diagnósticos y el acceso equitativo a WB MRI pediátrica, para reducir los retrasos diagnósticos y mejorar la atención a estos pacientes. Aunque existen criterios diagnósticos como los de Jansson o Bristol, su aplicación en la práctica general sigue siendo limitada por falta de familiaridad o recursos.
Valoración personal:
Este artículo representa una excelente revisión de una entidad compleja y poco frecuente como la CNO. Su mayor fortaleza radica en la integración de experiencia clínica real con una revisión crítica de la literatura, lo cual resulta muy didáctico para radiólogos en formación. La descripción detallada de los patrones de imagen y de las dificultades técnicas en la realización de WB MRI es particularmente valiosa.
Sin embargo, el artículo podría haberse beneficiado de un análisis más práctico sobre cómo implementar estas recomendaciones en centros con recursos limitados, así como de un enfoque más específico sobre el seguimiento de los pacientes con CNO una vez establecido el diagnóstico. Por otro lado, se menciona la utilidad del uso de técnicas como la TC dual o la RM cuantitativa, pero se echa en falta una discusión más amplia sobre su disponibilidad real y aplicabilidad fuera de entornos de investigación.
En conjunto, se trata de una lectura recomendable que contribuye al reconocimiento precoz y manejo adecuado de la CNO, fomentando un enfoque más sistemático y colaborativo entre radiólogos, reumatólogos y pediatras.
Cristina Candelaria Linares Bello
Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Tenerife, R4
cbseram.com 
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