Artículo original: Zhang J, Tan Q, Fan Y, Xiao L, Zheng Z, Li K, et al. Non-hypervascular pancreatic neuroendocrine neoplasms differentiation from CA19-9 negative pancreatic ductal adenocarcinomas based on contrast CT: A large sample series. Eur J Radiol. 2025 Jun;187:112095
DOI: 10.1016/j.ejrad.2025.112095
Sociedad: N/A
Palabras clave: Computed tomography, pancreatic ductal adenocarcinoma, non-hypervascular pancreatic neuroendocrine neoplasm.
Abreviaturas y acrónimos: CA 19.9 (antígeno carbohidrato 19.9), curvas ROC (receiver operating characteristic), LASSO, (least absolute shrinkage and selection operator), OMS (Organización Mundial de la Salud), PDAC (pancreatic ductal adenocarcinoma, adenocarcinoma ductal de páncreas), PNEN (pancreatic neuroendocrine neoplasms, neoplasias neuroendocrinas de páncreas), RM (resonancia magnética), TC (tomografía computerizada).
Línea editorial: La revista European Journal of Radiology ofrece a sus lectores artículos de investigación originales y revisiones sobre los progresos en imagen, con el objetivo de informar de forma eficiente y apropiada para el beneficio de los pacientes de todo el mundo. Entre el público al que va dirigido se incluyen médicos en cualquier nivel de aprendizaje, desde residentes hasta radiólogos experimentados. Es una revista de publicación mensual agrupada en volúmenes, uno por cada mes de edición.
El volumen 187 de la revista incluye 53 artículos que tratan sobre temas diversos, resultando de interés un artículo sobre el seguimiento por imagen de las lesiones quísticas pancreáticas con diagnóstico inicial y otro que trata sobre la utilidad de la TC basal en el estudio de un sangrado activo.
Motivos para la selección: Las neoplasias malignas de páncreas constituyen uno de los tumores más letales que existen, con poca respuesta al tratamiento sistémico y limitada posibilidad de resecabilidad quirúrgica dada la localización central del páncreas en el abdomen y su contacto con importantes estructuras gastrointestinales y vasculares. Es por ello que resulta fundamental su adecuado diagnóstico, principalmente en estadios precoces, para mejorar el tiempo libre de enfermedad y la supervivencia de los pacientes. Presentan unos hallazgos por imagen característicos, sin embargo, su aspecto puede solaparse con alguna de las formas de presentación de las neoplasias neuroendocrinas de páncreas, principalmente cuando todavía no han llegado a infiltrar órganos vecinos, teniendo las segundas mucho mejor pronóstico. Es por ello que resulta fundamental determinar aquellas características clave que nos podrían servir para distinguirlos antes de permitir su diseminación.
Resumen:
Las neoplasias neuroendocrinas de páncreas (PNEN) constituyen el segundo tumor pancreático más frecuente. Característicamente son lesiones homogéneas de alta atenuación en la TC con contraste, debido a su comportamiento hipervascular. Sin embargo, hasta un 45% de estos tumores pueden ser iso- o hipodensos, siendo difícil su diferenciación de un adenocarcinoma ductal (PDAC).
El PDAC es el tumor más frecuente del páncreas, con mal pronóstico y alta mortalidad como consecuencia de su localización en el abdomen, alcanzando un estadio avanzado en el momento del diagnóstico. En imagen se caracterizan por ser masas con isorrealce o sin captación de contraste, asociadas en ocasiones a niveles altos del marcador tumoral CA 19.9 en sangre.
El comportamiento de ambas neoplasias difiere significativamente, siendo fundamental su diferenciación en el estudio inicial para seleccionar el tratamiento óptimo, ya que se recomienda el seguimiento de las PNENs no funcionales, pequeñas (<2 cm) y de bajo grado, mientras que en el caso de los PDACs está indicado un tratamiento agresivo y multimodal por su rápido crecimiento y tendencia a realizar metástasis. El gold standard para su diagnóstico es la biopsia, sin embargo, en el presente estudio se tratan de buscar herramientas para diferenciar ambos tipos de tumores en la TC con contraste.
En este estudio retrospectivo se incluyeron 262 pacientes con confirmación histológica tumoral (134 PNENs y 128 PDACs) a los que se les realizó una TC con contraste entre los meses de enero de 2015 y marzo de 2024, siendo todos ellos sometidos a intervención quirúrgica. Se incluyeron pacientes con PNENs no hipervasculares (realce del tumor menor o igual al del tejido pancreático en fase arterial) y pacientes con PDACs con niveles de CA 19.9 en sangre <37 U/ml que, además, tenían que cumplir los siguientes criterios de inclusión: (1) realización de una TC con contraste en las dos semanas previas a la cirugía y (2) ausencia de tratamiento local/sistémico previo a la cirugía. Asimismo se excluyeron aquellos pacientes que tenían un estudio demasiado artefactado, con otras lesiones pancreáticas concomitantes (pancreatitis aguda/crónica, neoplasias mucinosas/serosas quísticas o pancreatitis autoinmune) y enfermedad metastásica. Se recogieron datos demográficos de los pacientes y el diagnóstico patológico fue realizado por dos patólogos con más de 10 años de experiencia, basándose en las clasificaciones de la OMS correspondiente a cada tipo de tumor.
Debido al carácter retrospectivo del estudio, los exámenes con TC se llevaron a cabo con distintos aparatos, cada uno con sus características técnicas específicas. Se adquirió en todos ellos un estudio trifásico consistente en una fase basal, arterial y portal. Las imágenes fueron interpretadas de forma independiente por dos radiólogos, con conocimiento de la presencia de tumor pero sin saber el resultado del examen patológico, con consenso posterior entre ambos en caso de discrepancia en los juicios emitidos. Entre los hallazgos recogidos se incluyen (1) la localización del tumor y su diámetro máximo en plano axial, (2) márgenes del tumor (bien/mal definidos), (3) degeneración quística (sólido/sólido-quístico/quístico complejo), (4) presencia de hemorragia, (5) presencia de calcificación, (6) presencia de invasión local, (7) presencia de invasión vascular peripancreática, (8) dilatación de la vía biliar intra-/extrahepática, (9) dilatación del conducto pancreático distal, (10) adenopatías, (11) atrofia pancreática y (12) homogeneidad del tumor en fase portal (homo-/heterogéneo).
En cuanto al análisis estadístico, los parámetros cualitativos se compararon utilizando la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher, mientras que los cuantitativos se evaluaron usando la prueba de Shapiro-Wilk y se analizaron utilizando la prueba t o la prueba U de Mann-Whitney, según correspondiese. Para identificar predictores independientes de PNEN no hipervasculares se usó en una primera fase un análisis de regresión de LASSO univariante de manera que las que demostraron significación estadística se incluyeron en un modelo de regresión logística multivariante. Para evaluar el rendimiento diagnóstico de las características individuales observadas en la TC, se calcularon la sensibilidad y especificidad de cada característica que mostró diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos de tumores en el análisis multivariante. Se utilizaron curvas ROC para evaluar el rendimiento del modelo. Además, en las variables con discrepancias entre los dos radiólogos, se evaluó la concordancia interobservador comparando los resultados de la evaluación, y la consistencia se cuantificó mediante el coeficiente kappa de Cohen.
El grupo de PDACs negativos para CA 19.9 tenían una edad significativamente mayor al grupo de los PNENs hipovasculares (media de 50,5 años en las PNENs y de 58,9 años en los PDACs), teniendo los primeros una localización significativamente más predilecta en la cabeza del páncreas (41,79% en las PNENs y 67,19% en los PDACs). Frente a los PDACs negativos para CA 19.9, las PNENs hipovasculares tendían a tener unos márgenes bien definidos, con mayor frecuencia de calcificación y de aspecto menos homogéneo. La prevalencia de calcificación fue menor en los PDACs negativos para CA19.9, habiéndose reportado que estos tumores calcifican cuando se asocian a pancreatitis crónica, mientras que en el caso de las PNENs sirve como factor de riesgo potencial de mal pronóstico. El grupo de los PDACs tenían mayor frecuencia de invasión local y vascular peripancreática, además de dilatación de la vía biliar, del conducto pancreático distal y presencia de adenopatías. Todo ello concuerda con la naturaleza agresiva del tumor y los resultados de otros estudios, al ser tumores que invaden con frecuencia estructuras vecinas, además de ser frecuente la diseminación linfática en el momento del diagnóstico. No se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas en la degeneración quística, hemorragia interna y atrofia pancreática. La atrofia pancreática es secundaria a la obstrucción del conducto pancreático que conlleva una disminución de la producción de secreciones y la atrofia. Este mecanismo es compartido en ambos grupos de tumores, y en el presente estudio solo se evidenció en un porcentaje pequeño, seguramente debido al estadio inicial de los casos incluidos.
Los indicadores estadísticamente significativos se incluyeron en el análisis de regresión logística multivariante, donde se identificaron como predictores independientes de las PNENs no hipervasculares la ausencia de invasión local y vascular peripancreática, el diámetro normal del conducto pancreático distal, la ausencia de adenopatías y la heterogeneidad de la lesión. El grado de concordancia interobservador entre los dos radiólogos fue significativo. En contra de lo evidenciado en otros estudios, la heterogeneidad del tumor se definió como un hallazgo característico de las PNENs hipovasculares, lo que se podría justificar por la gran variabilidad de los índices Ki67 dentro del mismo tumor.
Son limitados los estudios que buscan distinguir estos dos tipos de neoplasia, destacando uno que se basa en diferencias en las concentraciones de yodo en fase arterial y portal usando una TC de energía dual y otro en características en RM (este último incluye PDACs de cualquier tipo). Los autores señalan la importancia del estudio al incluir una muestra de gran tamaño y al basarse en hallazgos en TC para la toma de decisiones. Asimismo se reconocen varias limitaciones, entre las que destacan un posible sesgo de selección al ser un estudio retrospectivo, el cierto grado de solapamiento de muchas de las características relevantes, la inclusión únicamente de pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos (lo que puede limitar la extrapolación de los resultados a pacientes no tratados quirúrgicamente) y el tamaño relativamente pequeño de los PDACs negativos para CA 19.9 que podría reducir la potencia estadística para valorar diferencias más sutiles. Mencionan la necesidad de investigaciones futuras centradas en validar estos resultados en muestras más grandes incluyendo a pacientes no tratados quirúrgicamente, incluir la radiómica para reducir el carácter subjetivo de la interpretación de las imágenes u otras modalidades de imagen como la ecografía y la RM y la incorporación de estos resultados en los algoritmos de toma de decisiones clínica para mejorar el tratamiento de estos pacientes.
Valoración personal:
Es un texto interesante y completo que intenta determinar una serie de hallazgos de imagen que se pueden asociar a cada una de estas neoplasias para facilitar su diagnóstico diferencial en los casos en que su distinción sea compleja. Además, se basa en una técnica de imagen, la TC, de la que disponen prácticamente todos los hospitales.
Sin embargo cabe destacar que muchos de los hallazgos característicos de los adenocarcinomas ductales se basan en la invasión del tumor, lo que los haría indiferenciables de las neoplasias neuroendocrinas en los casos en los que sean de pequeño tamaño. Asimismo, las características asociadas a las neoplasias neuroendocrinas tienen un carácter bastante subjetivo, por lo que sería necesario definir bien estos conceptos o incluso usar la radiómica. Por otra parte, una de las limitaciones del estudio a señalar radica en que los radiólogos que evaluaban las imágenes ya tenían conocimiento de que se trataban de tumores, por lo que se debería valorar la extrapolación de estos resultados en casos en los que haya desconocimiento del tipo de lesión, benigna o maligna, que afecta al páncreas.
María Guerrero Martín
Hospital Clínico San Carlos, Madrid, R4
cbseram.com 
Deja un comentario