Actualización de las Guías ESUR para el Cáncer de Endometrio: integración de la RM con la revolución de la estadificación FIGO 2023

Artículo original: Nougaret S, Sala E, Lakhman Y, et al. Updated ESUR guidelines for endometrial cancer: integrating MRI with the 2023 FIGO staging revolution. Eur Radiol. 2025. 

DOI: 10.1007/s00330-025-11700-3

Sociedad: European Society of Radiology (@myESR)

Palabras clave: Cáncer de endometrio, Guías de práctica clínica, Neoplasias ginecológicas, Perfil diagnóstico molecular, Resonancia Magnética.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: AI (Artificial Intelligence), CE-MRI (Multiphase contrast-enhanced MRI), DWI (Diffusion-Weighted Imaging), EC (endometrial cancer), ESUR (European Society of Urogenital Radiology), FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics), MI (Invasión Miometrial), MMRd (Mismatch repair deficiency), MRI (Magnetic Resonance Imaging Resonancia Magnética), LVSI (Lymphovascular space invasion), NSMP (Non-specific molecular profile), POLEmut (POLE mutation), p53abn (p53 abnormal), T2WI (T2-weighted imaging).

Línea editorial:

European Radiology es la revista oficial de la Sociedad Europea de Radiología (ESR). Es una revista con periodicidad mensual y alto factor de impacto, entrando en el primer cuartil (Q1). Publica artículos sobre todos los aspectos de la radiología diagnóstica y terapéutica, con especial atención a aquellos sobre avances tecnológicos, nuevas metodologías y en estudios clínicos. Además, agrupa también a numerosas organizaciones científicas internacionales como las sociedades europeas de imagen cardíaca, radiología de urgencias, abdominal, neurorradiología, imagen oncológica, etc. 

Motivos para la selección:

El cambio estructural introducido por la clasificación FIGO 2023 representa un punto de inflexión en la estadificación del cáncer de endometrio. Incorpora criterios moleculares en la definición del estadio, fusionando la anatomía, histología y biología tumoral. Esto conlleva una revisión de los protocolos diagnósticos por RM, ya que es la técnica de elección para la estadificación local preoperatoria. El artículo revisado ofrece una guía práctica y detallada sobre cómo adaptar la adquisición, interpretación y estructuración del informe de RM de acuerdo a los nuevos criterios. Todo ello es importante para una correcta clasificación del estadio, ya que tiene implicaciones directas sobre la indicación quirúrgica, la administración de terapias adyuvantes y la predicción del pronóstico. 

Resumen:

El objetivo principal del artículo es analizar de forma detallada las modificaciones introducidas por la clasificación FIGO 2023 para la estadificación del cáncer de endometrio, destacando su enfoque integrador al incorporar datos moleculares y factores histopatológicos. Asimismo, se propone adaptar las guías ESUR de RM al nuevo sistema de estadificación, mejorando la precisión diagnóstica y favoreciendo una toma de decisiones terapéuticas más personalizada.

El grupo de trabajo en Imagen de Pelvis Femenina de la ESUR hizo una revisión de guías previas, identificando tres áreas prioritarias de actualización: integración de RM con la nueva clasificación FIGO, actualización de protocolos de adquisición e incorporación de líneas de investigación como la IA y la radiómica. Se enfatizó la necesidad de estandarizar el uso de CE-MRI multifase para caracterizar con mayor precisión la invasión miometrial y la afectación cervical. La revisión se basó en evidencia publicada y en la experiencia acumulada de centros de referencia.

La clasificación FIGO 2023 redefine la estadificación del cáncer de endometrio, incorporando los perfiles moleculares, modificando los subestadios existentes e introduciendo nuevos. Esta integración permite una estratificación de riesgo más precisa, lo que mejora el abordaje terapéutico. La RM, particularmente mediante protocolos estandarizados con CE-MRI multifase, se reafirma como la herramienta más eficaz para valorar la extensión local del tumor, la invasión miometrial, la afectación cervical, la diseminación linfática y la afectación de órganos contiguos. La combinación de T2WI, DWI y CE-MRI se propone como gold estándar para el estudio del cáncer de endometrio.

Principales modificaciones introducidas por la clasificación FIGO 2023:

1. Integración de la biología molecular en la estadificación:
   • Se incorporan los cuatro perfiles moleculares definidos por The Cancer Genome Atlas (POLEmut, MMRd, NSMP, p53abn).
   • Cada tumor debe ser clasificado molecularmente y esta información se anota en el estadio clínico con un subíndice («m»).
   • El subtipo molecular puede reclasificar el estadio (por ejemplo, POLEmut puede reclasificarse como buen pronóstico incluso en presencia de factores anatómicos de alto riesgo).
     
2. Revisión de estadio I:
   • Se introducen nuevos subestadios (IA1, IA2, IA3) para tumores de histología no agresiva, diferenciando entre pólipo, confinamiento endometrial y grados de invasión miometrial.
   • Se introduce el estadio IC para histología agresiva sin invasión miometrial, y el IIC para cualquier grado de invasión miometrial en tumores agresivos.
   • Se incluye la posibilidad de afectación ovárica unilateral en ciertos tumores de bajo grado como estadio IA3, bajo criterios estrictos.
     
3. Reestructuración del estadio II:
   • Se subdivide en IIA (invasión cervical en histología no agresiva), IIB (LVSI sustancial en histología no agresiva), e IIC (MI en histología agresiva).
   • Se reconoce la LVSI como factor independiente de progresión y metástasis.
     
4. Modificación del estadio III y IV:
   • IIIA se divide en IIIA1 (afectación ovárica) y IIIA2 (invasión subserosa o serosa uterina).
   • IIIB incorpora ahora parametrio, vagina y peritoneo pélvico (con subestadios).
   • IIIC se subdivide por localización ganglionar (pélvica o paraaórtica) y por tipo de metástasis (micro <2mm vs macro >2mm).
   • IV se redefine: IVA para invasión vesical o intestinal, IVB para diseminación peritoneal abdominal, e IVC para metástasis a distancia incluyendo ganglios extra o intraabodminales.

Actualizaciones del protocolo de RM para adaptación FIGO 2023:

1. CE-MRI Multifase (obligatoria):

• Fase precoz (30–60 s): esencial para descartar invasión miometrial; la preservación del realce subendometrial excluye invasión, aunque puede resultar difícil de interpretar durante la fase proliferativa.
• Fase de equilibrio (120–180 s): diferencia invasión miometrial superficial de profunda ya que el tumor se visualiza hipointenso respecto al miometrio realzado.
• Fase tardía (4–5 min): útil para valorar estroma cervical, que se caracteriza por una señal de intensidad intermedia que interrumpe el estroma normal hipointenso. Sin embargo, la DWI ha demostrado un rendimiento superior al de la RM con contraste multifase por lo que en protocolos optimizados, la fase tardía puede omitirse en favor de la combinación de T2WI, DWI y CE-MRI multifase sin fase tardía. 

Conclusión:

La estadificación FIGO 2023 integra parámetros moleculares en la definición de estadio del cáncer de endometrio, transformando el abordaje diagnóstico y terapéutico. Este artículo ofrece una guía práctica para adaptar la RM a este nuevo paradigma, haciendo énfasis en la necesidad de protocolos estandarizados y adquisición de CE-MRI multifase. La RM, correctamente realizada e interpretada, se posiciona como prueba fundamental en el abordaje diagnóstico y terapéutico del cáncer del endometrio.

Valoración personal:

Se trata de una revisión detallada y sencilla de aspectos fundamentales que el radiólogo debe conocer para realizar una correcta estadificación. La correlación entre los cambios introducidos por FIGO 2023 y su traducción en hallazgos de imagen está desarrollada con claridad y profundidad. La explicación fisiopatológica de cada fase de contraste, su justificación diagnóstica y su aplicabilidad clínica hacen que el artículo tenga un carácter formativo riguroso y de gran utilidad para realizar una interpretación correcta y actualizada por parte del radiólogo.