Artículo original: Morgan MA, DePietro DM, Whorms DS, Pantel AR, Ganeshan D, Goldman IA, Yang J, Khot R. Acalculous cholecystitis- an imaging and therapeutic update. Abdom Radiol (NY). 2025 Jul;50(7):2881-2891. doi: 10.1007/s00261-024-04691-0
DOI: 10.1007/s00261-024-04691-0
Sociedad: Society of Abdominal Radiology (@SocietyAbdRad)
Palabras clave: Alitiásica. Colecistitis. Colecistostomía. Drenaje. Litiasis.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: AAC (colecistitis aguda alitiásica); CT (tomografía computarizada); (CEUS) contraste ecográficos; HIDA (Gammagrafía Nuclear Hepatobiliar); MRI (resonancia magnética), LI-RADS (Liver Imaging Reporting and Data System), HCC (carcinoma hepatocelular), US (Ecografía).
Línea editorial: Abdominal Radiology es la revista oficial de la Sociedad de Radiología de Abdomen centrada en la radiología abdominal y pélvica, con una revisión por pares. Recientemente se ha asociado a la Sociedad Asiática de Radiología Abdominal (ASAR), la Sociedad Europea de Radiología Urogenital (ESUR) y la Sociedad Europea de Radiología Gastrointestinal (ESGAR). Presenta una periodicidad mensual y publica una variedad de investigaciones originales, revisiones y series de casos entre otros. En este último mes de julio de 2025 se ha publicado el volumen número 50 con un total de 51 artículos, entre los que también destacaría International perspectives on LI-RADS; Biliary complications of surgical procedures: what the radiologist needs to know, que habla de adopción global de los algoritmos LI-RADS para el diagnóstico por imagen del HCC, comparando guías regionales.
Motivos para la selección:
He seleccionado este artículo porque considero que es un tema muy relevante en la medicina crítica y de urgencias. La colecistitis alitiásica a menudo se asocia con pacientes gravemente enfermos, lo que la convierte en una condición difícil de diagnosticar y manejar.
Lo que más me atrajo del artículo fue la profundización en las nuevas técnicas de diagnóstico y tratamiento. Me parece especialmente interesante el avance de los tratamientos no quirúrgicos, como la colecistostomía percutánea y los drenajes endoscópicos, que permiten manejar casos complejos sin necesidad de cirugía invasiva, algo fundamental en pacientes con comorbilidades graves.
Resumen:
Introducción
La colecistitis aguda alitiásica (AAC, por sus siglas en inglés) es una entidad de diagnóstico complejo debido a la inespecificidad de sus síntomas y a la ausencia de cálculos biliares, lo que dificulta su identificación y manejo. Suele presentarse en pacientes críticamente enfermos —como aquellos con sepsis, politraumatismos o quemaduras graves o en el postoperatorio— y se asocia con una alta tasa de complicaciones. Por ello, es fundamental evitar retrasos en el diagnóstico para iniciar un tratamiento oportuno.
La AAC suele presentarse en pacientes de edad avanzada, con una mayor prevalencia en hombres que en mujeres. Además, esta condición es relativamente más frecuente en la población pediátrica que en la adulta, representando entre el 50 % y el 70 % de los casos de colecistitis en niños.
La patogénesis de esta entidad no se conoce con exactitud, aunque se considera probablemente multifactorial. Se cree que una combinación de daño isquémico y colestasis conduce a una lesión de la mucosa vesicular, favoreciendo la invasión bacteriana secundaria por microorganismos entéricos.
La AAC puede manifestarse con síntomas como dolor en el hipocondrio derecho, fiebre, vómitos e ictericia. Sin embargo, en algunos casos —especialmente en pacientes críticos— la presentación clínica puede ser atípica, ya que su estado basal puede enmascarar los signos y síntomas característicos. Esto resalta la importancia de la evaluación radiológica como herramienta fundamental para el diagnóstico.
Pruebas de imagen
1. Ecografía (US)
La US es la prueba de imagen de elección para el diagnóstico de la AAC, ya que, además de ser una herramienta accesible y libre de radiación ionizante, permite evaluar a los pacientes críticos de manera inmediata y a pie de cama, sin necesidad de trasladarlos. Tiene una sensibilidad de entre el 30 – 92% y una especificidad del 89 – 100%.
Esta técnica permite visualizar los hallazgos más característicos de esta condición, como el engrosamiento de la pared (> 3 mm) y la distensión vesicular (diámetro transverso mayor a 5 cm y longitud mayor a 8 cm). También permite detectar la presencia de gas mural o en el lumen, lo que puede ser indicativo de colecistitis enfisematosa, una complicación grave asociada. En determinados casos puede ser interesante el uso de contraste ecográficos (CEUS) para valorar el realce mural.
2. Gammagrafía Nuclear Hepatobiliar (HIDA)
La HIDA, aunque tiene mayor sensibilidad y especificidad que la US para detectar AAC, es menos accesible y se utiliza como prueba de segunda línea. Consiste en administrar un trazador radiactivo que se excreta por el sistema biliar; su ausencia en la vesícula indica obstrucción del conducto cístico y colecistitis aguda. Sin embargo, en un 25 % de los casos de AAC el conducto está permeable, lo que puede generar falsos negativos.
3. Tomografía Computarizada (CT)
La tomografía computarizada se emplea cuando la ecografía es inconclusa o para evaluar posibles complicaciones, como perforación, abscesos o peritonitis, que son más frecuentes en la AAC. La TC con contraste permite valorar el realce de la pared vesicular y el parénquima hepático adyacente. Su principal limitación es la necesidad de trasladar al paciente a la sala de radiología, lo que puede ser complicado en pacientes críticos.
4. Resonancia Magnética (MRI)
La MRI ofrece un excelente contraste en los tejidos blandos y es útil para la caracterización detallada de la inflamación de la vesícula biliar, así como para la identificación de complicaciones asociadas. Aunque la MRI tiene una alta sensibilidad (95%) y una especificidad moderada (69%), su uso en pacientes críticos es limitado debido a los requisitos de cooperación del paciente y la calidad variable de las imágenes en tales condiciones.
La resonancia magnética colangiopancreatografía puede ser útil para excluir la coledocolitiasis concurrente, al ofrecer una visión clara del árbol biliar y los conductos hepáticos.
Complicaciones de la AAC
La AAC se asocia con una alta tasa de complicaciones graves. Particularmente la colecistitis gangrenosa es mucho más frecuente que en la litíasica (31.2 vs. 5.6%) aumentando el riesgo de perforación y las complicaciones secundarias como abscesos, fístulas colecisto-entéricas o peritonitis. Otras complicaciones raras que hay que tener en cuenta son la colecistitis enfisematosa y la hemorrágica .
Tratamiento de la AAC
La colecistectomía se considera el gold standard para el tratamiento de la AAC, sin embargo, muchos pacientes afectados presentan un estado clínico basal comprometido o múltiples comorbilidades que contraindican la intervención quirúrgica inmediata debido al alto riesgo perioperatorio.
En estos casos, la colecistostomía percutánea se ha consolidado como una opción efectiva y segura. Este procedimiento mínimamente invasivo consiste en el drenaje de la vesícula biliar mediante la colocación de un catéter percutáneo, con tasas de éxito que alcanzan el 95 % y bajas tasas de complicaciones mayores, lo que lo convierte en una alternativa valiosa para pacientes críticos o no candidatos a cirugía.
Por otra parte, el drenaje endoscópico transpapilar de la vesícula biliar y el drenaje guiado por ultrasonido endoscópico permiten el manejo efectivo de la AAC mediante abordajes menos invasivos, con el beneficio adicional de evitar la necesidad de traslado y procedimientos quirúrgicos mayores. Estas técnicas requieren experiencia especializada pero ofrecen una alternativa prometedora en pacientes de alto riesgo.
Conclusión
La AAC es una condición grave y a menudo infradiagnosticada que requiere un enfoque multidisciplinario. La prueba diagnóstica de elección es la ecografía.
El tratamiento depende del estado clínico del paciente, la disponibilidad de recursos y la evaluación de las complicaciones asociadas.
Es notable cómo la medicina intervencionista y las técnicas avanzadas de diagnóstico han mejorado significativamente el pronóstico de los pacientes con esta condición tan grave, ofreciendo alternativas menos invasivas y más seguras.
Valoración personal:
Me parece un artículo muy interesante ya que la AAC es un desafío clínico debido a la ausencia de síntomas específicos y la ausencia de litiasis, lo que complica tanto el diagnóstico como el tratamiento. Me parece especialmente interesante cómo la evolución de las técnicas de tratamiento y diagnóstico ha permitido abordar este problema de manera más eficaz. Las nuevas modalidades de imagen han proporcionado una gran precisión en la detección de esta enfermedad, no obstante la ecografía sigue siendo la herramienta aunque en algunos casos puede necesitar apoyo de técnicas adicionales para obtener un diagnóstico definitivo.
Me parece también muy interesante el avance de las técnicas de drenaje no quirúrgicas, que han revolucionado el tratamiento de la AAC. La colecistostomía percutánea y los procedimientos endoscópicos como el drenaje transpapilar y el drenaje guiado por ultrasonidos permiten manejar casos complejos sin necesidad de cirugía invasiva, minimizando el riesgo de complicaciones en pacientes críticos.
Marina Siesto Marcos.
Hospital Universitario de Getafe, Madrid, R4.
cbseram.com 
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