Artículo original: Sailer A, de Oliveira Santo ID, Revzin MV, Chan SM, Borse RM, Cornman-Homonoff J, et al. Imaging of arteriovenous fistulas: maturation, maintenance, and declotting. Radiographics. 2025 Jul;45(7).
DOI: http://dx.doi.org/10.1148/rg.230082
Sociedad: Radiological Society of North America (@RSNA)
Palabras clave: Arteriovenous fistulas, Arteriovenous grafts, Brachiocephalic fistula, Chronic kidney disease, Juxta-anastomotic stenosis, Radiocephalic fistula, Ultrasound.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: AFV (Fístula arteriovenosa), ATP (Angioplastia transluminal percutánea), BLF (Balón liberador de fármacos), EYA (Estenosis yuxtaanastomótica), IAV (Injerto arteriovenoso).
Línea editorial del número: Radiographics es una revista internacional de periodicidad mensual publicada por la RSNA (Radiological Society of North America) en el que cada volumen suele incluir aproximadamente desde 15 a 20 artículos típicamente de contenido educativo, revisiones pictóricas y casos clínicos. Pese a que se abarquen diversas subespecialidades y ámbitos dentro de la radiología, no siempre cubren todas las áreas, estando algunos números más enfocados a un área en concreto, pero generalmente su elección suele depender más de los artículos que hayan sido aceptados recientemente, su relevancia clínica y la prioridad según el comité editorial. Esta revista está muy bien valorada al ser considerada la primera revista educativa en radiología, ser considerada informativamente como “el GOAT” (Greatest Of All Time) y tener actualmente un factor de impacto sólido de 5.5 en 2024, alcanzando un máximo de 6.312 en 2021. Algunos números incluyen materiales complementarios como presentaciones PowerPoint, vídeos explicativos, cuestionarios interactivos o suplementos en formato PDF.
Dentro de esta revista, hay una sección especial llamado Fundamentals que incluye artículos de formación básica en imagenología que está diseñado específicamente para estudiantes de medicina, residentes de radiología en sus etapas iniciales y otros médicos no radiólogos que tengan que interpretar imágenes. Los conceptos que suele incluir esta sección suelen versar sobre conceptos fundamentales de técnicas de imagen, anatomía radiológica básica y funcional, principios de la interpretación de los hallazgos más comunes y que se suelen presentar como artículos menos densos en el contenido técnico pero con un apoyo visual muy ilustrativo.
El artículo seleccionado corresponde al volumen de julio de 2025, en el que se han publicado un total de 18 artículos, incluido este. Cabe destacar en la sección de imagen cardíaca otro artículo del apartado Fundamentals sobre cómo guiar paso a paso la redacción de un angio-TC de arterias coronarias para ayudar a los residentes que se inician en esta técnica, que se complementa con otro artículo de la sección de física sobre las técnicas de adquisición y reconstrucción en el angio-TC de arterias coronarias.
Motivos para la selección:
La selección de este artículo ha sido porque es una revisión educativa acerca de un tema poco frecuente en el que se explican conceptos básicos de las fístulas arteriovenosas y su valoración utilizando técnicas de imagen, sobre todo con ecografía, apoyándose de imágenes y figuras que facilitan su comprensión, además de las técnicas intervencionistas para tratar varias complicaciones y patologías relacionadas con ellas.
Resumen:
Este artículo es una revisión educativa cuya idea central es desarrollar el manejo, mantenimiento y tratamiento de las fístulas arteriovenosas (FAV) usando técnicas de imagen, esencialmente la ecografía.
La presentación se divide en cuatro bloques donde se explican: conceptos generales de la FAV, las estenosis características en función de la localización de la FAV, actualización y revisión de las diferentes tratamientos para los problemas más comunes y finalmente una revisión de diversas patologías y su manejo mediante la exposición de varios casos clínicos. Esta información se presenta a través de una presentación PowerPoint donde se muestra la información de una forma más visual para facilitar su lectura y comprensión.
Evaluación de la FAV
Comienza dando una introducción teórica acerca de las FAV, explicando sus indicaciones y comparando con otras técnicas de diálisis como injertos arteriovenosos (IAV), diálisis peritoneal y la vía venosa central; en relación a los criterios para seleccionar una u otra, el tiempo de espera para iniciar la diálisis, complicaciones, ventajas y demás.
Dentro de las FAV, describe las diferentes anastomosis que se pueden realizar entre las arterias y venas según la ubicación en el miembro superior, siendo de primera elección la fístula radiocefálica en la muñeca del brazo no dominante.
El siguiente apartado aborda los aspectos técnicos fundamentales para la adecuada valoración de la FAV, indicando que se ha de usar un ecógrafo lineal de alta frecuencia, incluyendo los modos Doppler color, espectral y power para optimizar el estudio. Dado que la FAV tiene unas características propias, el artículo describe la morfología, tanto estructural como de los patrones de flujo observados, que se consideran normales, apoyándose en imágenes y figuras que facilitan la interpretación y comprensión.
Para evaluar si una FAV ha madurado correctamente, se expone la llamada “regla del 6”, recomendando que se realice el estudio a las seis semanas de la anastomosis. En esta evaluación, la FAV ha de tener un diámetro mínimo de 6 mm, una profundidad cutánea inferior a 6 mm, un flujo sanguíneo mínimo de 500-600 ml/min y que mida 6 cm de longitud para una correcta canalización. Finalmente, enumera los artefactos y “pitfalls” más comunes durante la exploración, así como los signos ecográficos indicativos de un fracaso en la maduración de la FAV.
Sitios comunes de fallo
Este bloque, de menor extensión, enumera los diferentes tipos de FAV ordenadas según su prioridad, siendo de nuevo la primera opción la fístula radiocefálica a cualquier altura en el miembro superior no dominante. Se comparan con los IAV tanto en los criterios de selección como en su localización anatómica, destacando que los injertos se suelen ubicar en regiones más proximales del miembro superior.
A continuación se expone la metodología para el estudio y diagnóstico de las estenosis más características en tres tipos FAV: la estenosis yuxtaanastomótica (EYA) en la fístula radiocefálica; la estenosis del arco de la vena cefálica en la fístula braquiocefálica y la estenosis en el punto de giro de la fístula por transposición de la vena braquial.
Tratamiento de las los problemas funcionales de las FAV
Este bloque comienza enumerando los signos clínicos y hallazgos ecográficos por los que se detecta una disfunción en la FAV. Luego compara la utilidad diagnóstica del abordaje ecográfico con el fistulograma, señalando cuáles son los criterios clínicos y analíticos que determinan si se ha de utilizar este último, por ejemplo cuando el frémito desaparece.
El tratamiento del que se dispone para esta patología es la angioplastia transluminal percutánea (ATP), la colocación de stent y la fibrinolisis, siendo de elección la ATP. A continuación describe con mayor detalle características propias de la ATP, que no solo se emplea para la estenosis, sino también como una herramienta para favorecer la maduración de la FAV. Asimismo, compara los diferentes tipos de angioplastia con balón, que pese a no haber consenso en la literatura acerca de cuál es el más efectivo (mostrando los resultados de cuatro estudios), el que ha demostrado tener un mayor intervalo libre de reintervención es el balón liberador de fármaco (BLF). También analiza los diferentes tipos de stents y sus características, destacando que parece ofrecer mejor resultados en los IAV y que los menos recomendables son los stents metálicos no recubiertos por su menor durabilidad y mayor tasa de complicaciones.
Por último, la fibrinolisis se considera la técnica de elección en los casos de trombosis de la FAV siempre que se pueda llevar a cabo en las primeras 24 horas desde el diagnóstico, por lo que describe brevemente cómo es su realización e incluye algunas recomendaciones prácticas. No obstante, esta técnica no es la más adecuada para los IAV.
Revisión a través de casos clínicos
Este bloque final del artículo se centra en doce casos clínicos que ilustran de forma práctica el abordaje diagnóstico y terapéutico de diversas complicaciones asociadas a la FAV. De entre las complicaciones descritas se encuentran una EYA, la estenosis de la curva cefálica, la embolización o ligadura de las venas colaterales anómalas, la estenosis del arco de la vena cefálica y la estenosis en el punto de giro en fístulas por transposición de la vena braquial. Además incluye también el manejo de estenosis centrales en venas cefálicas previamente tratadas con stents. Cada uno de los casos se apoya con imágenes representativas y de una discusión acerca del diagnóstico, la técnica utilizada y los resultados que se obtuvieron.
Puntos fuertes y débiles del artículo/valoración personal:
Puntos fuertes: El enfoque didáctico con el que se aborda el tema, incluyendo casos clínicos bien documentados con imágenes y descripciones que facilitan el aprendizaje, hace que el estudio sea ameno y eficiente. Las figuras de las diferentes técnicas de imagen son de alta calidad, ayudando no sólo a la comprensión sino que al aportar estudios patológicos se pueden comparar entre sí para identificar mejor las diferencias. Considero también que, a parte de las imágenes, ofrece una revisión estructurada sobre las FAV e incorpora evidencia en aquellos puntos conflictivos para justificar con rigor las afirmaciones. El artículo no sólo se limita al diagnóstico sino que aborda todo el proceso asistencial incluyendo el tratamiento, diferenciándolo de otros artículos similares, asimismo de cumplir con el objetivo de los Fundamentals de Radiographics.
Puntos débiles: Atendiendo a que el artículo se centra en los aspectos educativos básicos, hay que señalar que los datos que utiliza son extraídos de otros estudios, por lo que no aporta nueva información sobre el número o porcentaje de fístulas o de sus complicaciones. Está centrado en valoraciones ecográficas, sobre todo Doppler y espectral, pero apenas hace mención a la valoración mediante otras técnicas, viendo que en el título no se limita a valoración ecográfica, sino en estudios de imagen. Tampoco aporta información en cómo se ha de realizar el seguimiento, si hay un número aproximado de reintervenciones para tratar las complicaciones o cuánto tiempo es viable la fístula tras la desobstrucción vascular.
José Vicente Cayuela Espí
Hospital Universitario Morales Meseguer, Murcia. R2
cbseram.com 
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