Patologías agudas de la vesícula biliar más allá de la colecistitis no complicada

Artículo original: Wei W, Sugrue G, Rai S, Murray N. Acute gallbladder pathologies beyond uncomplicated cholecystitis. Emerg Radiol. 2025.

DOI:  https://doi.org/10.1007/s10140-025-02355-0

Sociedad: American Society of Emergency Radiology (ASER)

Palabras clave: Gallbladder, Cholecystitis, Biliary pathology, Abdominal imaging, Dual-energy CT, Emergency radiology

Abreviaturas y acrónimos utilizados: CT (Tomografía Computarizada), DECT (Tomografía Computarizada de Doble Energía), MRI (Resonancia Magnética), MRCP (Colangiopancreatografía por RM), US (Ultrasonido).

Línea editorial: 

Emergency Radiology es la revista oficial de la American Society of Emergency Radiology (ASER), enfocada en la investigación y práctica clínica de la radiología en contextos de urgencia. Publica artículos originales, revisiones y casos clínicos sobre el uso de técnicas de imagen como TC, RM, ultrasonido y rayos X para el diagnóstico rápido de patologías agudas como trauma, urgencias torácicas y abdominales. Con una revisión por pares ágil y publicación oportuna, tiene un factor de impacto de 1.3 (2025)

Otros artículos interesantes de este número son Evaluación inicial prometedora: el Shock Thyroid Imaging Score (STIS) podría predecir la mortalidad en pacientes con trauma hemodinámicamente inestable  mostró ser un predictor independiente de mortalidad en pacientes con trauma inestable, superando a la escala de Glasgow y a la presión sistólica. Se asoció con signos abdominales de shock hipovolémico en TC; y Una miscelánea de hallazgos por imagen en lesiones traumáticas poco comunes del cuero cabelludo.

Motivos para la selección:  

Este artículo fue seleccionado por su enfoque integral, actualizado y clínicamente relevante sobre las múltiples complicaciones biliares agudas más allá de la colecistitis no complicada. Resume con claridad las manifestaciones clínicas, hallazgos imagenológicos y opciones terapéuticas de entidades críticas como colecistitis gangrenosa, hemorrágica, enfisematosa, perforada, fístulas, carcinoma vesicular o pseudoaneurismas. Destaca el papel esencial de la radiología en urgencias, comparando modalidades como ecografía, TC, DECT, RM y MRCP, y subraya la importancia de un enfoque diagnóstico preciso para orientar el manejo.

Resumen: 

La radiología es esencial en cuadros biliares agudos complejos. En urgencias, la elección depende del cuadro clínico y del paciente.

Colelitiasis: formación de cálculos por cristalización de colesterol o bilirrubina.

• Ecografía cálculos focos hiperecogénicos con sombra posterior
• CT los cálculos de colesterol pueden ser isodensos con la bilis  DECT mejora la detección de cálculos
• RM muestra los cálculos como vacíos de señal en T1 y T2, MRCP en T2 resalta bilis y facilita la detección de litiasis y estenosis. 

Colecistitis aguda: inflamación por obstrucción del conducto cístico. 

• Ecografía Líquido pericolecístico, distensión de la vesícula biliar, edema de la pared vesicular y presencia de cálculos o sedimento dentro de la vesícula biliar.
• CT  estriación de la grasa pericolecística.
• MRCP permite identificar litiasis impactados, engrosamiento parietal >3 mm, edema mural, distensión vesicular >40 mm, líquido pericolecístico y perihepático. El engrosamiento mural focal sugiere inflamación; el liso, edema pasivo.. El realce mucoso intenso (“signo del doble anillo”) sugiere hiperemia inflamatoria, mientras que un realce bajo o ausente indica congestión o hipoalbuminemia.

La colecistitis gangrenosa es una forma grave de colecistitis aguda caracterizada por necrosis de la pared vesicular, resultado de una inflamación severa y distensión prolongada que comprometen el flujo sanguíneo hacia la vesícula. 

• Ecografía engrosamiento parietal irregular, membranas intraluminales desprendidas y ausencia de perfusión en Doppler. 
• CT muestra engrosamiento mural irregular, gas intramural (en casos severos) y disminución del realce tras contraste, signo de necrosis. DECT permite evaluar perfusión mural.
• RM muestra irregularidad en el grosor y patrón de realce mural. 

La colecistitis enfisematosa es una forma rara y grave de colecistitis aguda, caracterizada por la presencia de gas en la luz o pared de la vesícula biliar y en los tejidos circundantes, generalmente producida por bacterias formadoras de gas. El tratamiento de elección es la colecistectomía de urgencia.

• Ecografía focos ecogénicos con sombra acústica posterior irregular y mal definida por la dispersión de las ondas ultrasónicas al atravesar el gas
• CT extensión de la enfermedad y detectar complicaciones asociadas como gangrena o perforación
• RM el gas se visualiza como vacíos de señal tanto en la luz como en la pared vesicular. 

La colecistitis hemorrágica es una variante de colecistitis aguda en la que el proceso inflamatorio de la vesícula se complica por sangrado intraluminal. Se recomienda intervención quirúrgica urgente ante sospecha de colecistitis hemorrágica.

• Ecografía contenido intravesicular hiperecogénico o de ecogenicidad mixta, lo que sugiere la presencia de coágulos. 
• CT material de alta atenuación (60–80 HU) dentro de la vesícula, compatible con sangre. La CT con contraste puede revelar además engrosamiento y realce de la pared vesicular. DECT distinguir entre hiperatenuación por contraste retenido y por productos hemáticos. 

La colecistitis perforada representa una fase avanzada y grave de inflamación vesicular, en la que se produce una ruptura o discontinuidad de la pared de la vesícula biliar.  Esta condición es potencialmente letal y requiere intervención quirúrgica urgente junto con un manejo agresivo.

Se clasifica según Niemeier en: tipo I (perforación libre con peritonitis), tipo II (absceso pericolecístico), tipo III (fístula colecistoentérica crónica) y tipo IV (fístula colecistobiliar). En 

• Ecografía signos inflamatorios y, en algunos casos, discontinuidad de la pared vesicular
• CT es más sensible para detectar la perforación, evidenciando defectos en la pared, fuga de contraste (si se administra), presencia de líquido libre o gas en el abdomen. Las perforaciones también pueden complicarse con la formación de fístulas y hemorragias intraabdominales o intravesiculares. 

Una fístula vesicular es una conexión anómala entre la vesícula biliar y otro órgano, siendo la más común la fístula colecistoentérica. Esta fístula permite el paso directo de cálculos biliares al intestino, lo que puede causar obstrucciones como el íleo biliar o, si el cálculo se aloja en el duodeno, el síndrome de Bouveret (obstrucción del vaciamiento gástrico). 

• CT localizar la fístula y detectar cálculos ectópicos en el tubo digestivo
• RM y MRCP permiten una visualización detallada de los tractos biliares y digestivos. 

El síndrome de Mirizzi es una complicación rara de la colelitiasis crónica, caracterizada por la obstrucción del conducto hepático común o del colédoco debido a un cálculo impactado en el conducto cístico o en el cuello de la vesícula biliar. Con el tiempo, esta obstrucción genera presión inflamatoria local, fibrosis y estenosis del conducto biliar, lo que lleva a ictericia, dilatación biliar y síntomas típicos de obstrucción del árbol biliar. 

• Ecografía litiasis, engrosamiento de la pared vesicular y dilatación de los conductos biliares.
• CT visualización detallada de la anatomía biliar y la impactación de los cálculos, 
• MRCP delineando claramente la obstrucción causada por el cálculo. 

La hernia de vesícula biliar es una condición poco común en la que la vesícula se desplaza desde su posición anatómica normal y protruye a través de una abertura interna, como el diafragma, o externa, como un sitio de puerto laparoscópico. 

• CT y RM permiten visualizar con precisión el tejido vesicular herniado y su relación con las estructuras vecinas. 

La colecistitis aguda con trombosis de la vena porta es una complicación rara pero grave, en la cual la inflamación vesicular induce la formación de un trombo en la vena porta. 

• CT con contraste mostrando tanto la inflamación vesicular como el trombo portal, a menudo acompañado de dilatación venosa.

El pseudoaneurisma de la arteria cística es una condición poco frecuente, habitualmente asociada a colecistitis aguda. En el caso de la arteria cística, esta erosión ocurre típicamente en la fosa vesicular como consecuencia de la inflamación de la vesícula. 

El vólvulo vesicular es una condición poco común en la que la vesícula gira sobre su eje longitudinal, comprometiendo su irrigación sanguínea. Puede ser completo (>180°) o incompleto (<180°), y se produce alrededor del eje del conducto cístico y la arteria cística. Es más frecuente en pacientes frágiles y de edad avanzada, especialmente mujeres. 

• Ecografía y CT vesícula distendida, de localización atípica o flotante, engrosamiento parietal y signos clave como el “remolino” del pedículo vesicular, así como una rotación o desplazamiento anómalo. Diagnóstico preoperatorio difícil. 

La isquemia vesicular ocurre cuando se compromete el flujo arterial o el drenaje venoso, lo que puede llevar a necrosis tisular. 

• Ecografía Engrosamiento de la pared vesicular, aspecto estriado, líquido pericolecístico o gas intramural.
• CT es útil para detectar disminución del realce parietal tras la administración de contraste, engrosamiento de la pared e incluso gas intramural; si se realiza en fase arterial, también puede evidenciar oclusiones vasculares asociadas.
• RM MRCP permite evaluar anormalidades sutiles en la perfusión o el realce de la pared La ausencia de realce mural normal es un signo clave de isquemia, mientras que la presencia de gas intramural sugiere necrosis avanzada. 

El carcinoma de vesícula biliar es la neoplasia más frecuente del tracto biliar, y suele diagnosticarse en estadios avanzados debido a su presentación clínica insidiosa y síntomas inespecíficos, lo que lo hace difícil de distinguir de patologías inflamatorias no neoplásicas como la colecistitis aguda. Sospechar cáncer ante engrosamiento persistente o realce atípico en mayores o pacientes de riesgo.

• Ecografía estratificación del riesgo mediante el sistema GB-RADS, detectando engrosamiento parietal, masas intraluminales o lesiones polipoides.
• CT permite una mejor caracterización y estadificación del tumor, identificando masas irregulares con realce heterogéneo, posible infiltración hepática adyacente, calcificaciones y linfadenopatía regional; sin embargo, los hallazgos pueden ser sutiles en etapas iniciales. 
• RM MRCP puede aportar mayor sensibilidad para detectar cambios sutiles, mostrando tumores hipointensos en T1, hiperintensos en T2 y restricción en difusión, además de evaluar la afectación del árbol biliar. 

El trauma vesicular es una entidad infrecuente que puede manifestarse como hematoma, perforación, sangrado activo o avulsión, generalmente en el contexto de traumatismos abdominales cerrados o penetrantes. Este tipo de lesión puede ocasionar complicaciones graves como fuga biliar, infección y peritonitis. La 

• Ecografía engrosamiento parietal, colecciones líquidas o presencia de sangre intraluminal, 
• CT  identificar discontinuidades en la pared vesicular indicativas de perforación, extravasación de contraste en casos de sangrado activo, y alteraciones en la posición o morfología de la vesícula que sugieran avulsión. Valorar otras lesiones abdominales asociadas. 

Complicaciones tempranas o tardías post colecistectomia,  tempranas incluyen fuga biliar (biloma), hemorragia activa, colecciones en la fosa vesicular (infecciosas o estériles), y lesiones vasculares o intestinales. Las complicaciones tardías incluyen coledocolitiasis retenida o recurrente, estenosis biliar, colecistitis del muñón, síndrome post-colecistectomía y cálculos vesiculares “perdidos” durante la cirugía, que pueden manifestarse meses o años después como abscesos peritoneales calcificados o trayectos fistulosos

• CT  colecciones subhepáticas o biliares, gas centinela, extravasación de contraste activa y evaluar la anatomía vascular
• MRCP sospecha fuga biliar.

Valoración personal:

Desde una perspectiva personal, considero que este artículo es altamente valioso tanto desde el punto de vista académico como clínico. Aporta un enfoque sistemático y didáctico sobre entidades biliares poco frecuentes pero potencialmente letales, que muchas veces se subestiman o confunden con colecistitis simple. La descripción detallada de los hallazgos imagenológicos por cada modalidad es muy útil para la práctica diaria en urgencias. Además, fomenta una mayor sensibilidad diagnóstica del radiólogo ante signos sutiles o atípicos, lo cual puede marcar la diferencia en el pronóstico del paciente.

Jason Javier Oscullo Yepez

Hospital Clínico Universitario de Valencia, R3

jass.javier.oscullo@gmail.com