Cómo lo hago: RM de hueso con secuencias específicas de médula ósea

Artículo original: Ahlawat S, Ghasemi A, Fayad LM. How I Do It: MRI of the Bone with Marrow-specific Sequences. Radiology. 2025 316: 3

DOI: https://doi.org/10.1148/radiol.242371

Sociedad: Radiological Society of North America (@RSNA)

Palabras clave:  Médula ósea, Resonancia magnética, secuencias ponderadas en T1. 

Abreviaturas y acrónimos utilizados: ADC (apparent diffusion coefficient), CSI (chemical shift imaging), DWI (diffusion-weighted imaging), STIR (short tau inversión recovery)

Línea editorial: Radiology es una revista publicada mensualmente por la Radiological Society of North America (RSNA). Ha sido reconocida durante mucho tiempo como la referencia autorizada para la investigación más actual, clínicamente relevante y de mayor calidad en el campo de la radiología. Radiology presenta periódicamente investigaciones originales revisadas por pares, revisiones autorizadas, comentarios equilibrados sobre artículos importantes y opiniones de expertos sobre nuevas técnicas y tecnologías.

En el último número de septiembre se encuentran otros artículos interesantes como:  Node Reporting and Data System Evaluation of Axillary Nodes in Invasive Ductal and Lobular Carcinoma y ELCAP Coronary Artery Calcium Score at Lung Cancer Screening CT Predicts Up to 25-Year Mortality.

Motivos para la selección: He seleccionado este artículo porque aborda un tema de gran relevancia en la práctica radiológica diaria: la evaluación sistemática de la médula ósea mediante secuencias específicas de resonancia magnética sin contraste.

Me parece especialmente interesante ya que combina un enfoque práctico y didáctico, con protocolos aplicables en la rutina asistencial y porque facilita la diferenciación entre médula normal, cambios reactivos y patología infiltrativa, un desafío frecuente en radiología musculoesquelética. 

Resumen:

La médula ósea (MO) es un órgano dinámico compuesto por médula roja (hematopoyética) y amarilla (grasa). Su proporción varía con la edad y el estado fisiológico, lo que condiciona la apariencia en resonancia magnética (RM). Durante la infancia predomina la médula roja y, progresivamente, se convierte en médula amarilla hasta alrededor de los 25 años.

Procesos como anemia, obesidad o enfermedad crónica pueden inducir reconversión de médula amarilla a roja. El espectro de alteraciones incluye reconversión, infiltración o reemplazo tumoral, edema, procesos reactivos, isquemia y agotamiento medular.

Secuencias RM específicas

La evaluación sistemática en RM se basa en secuencias específicas de médula:

• T1 spin-echo / fast spin-echo: primera línea, mejor contraste tumor-médula.
• Dixon (T1/T2): separación precisa grasa-agua, cuantificación de fracción grasa.
• Secuencias específicas complementarias: CSI y DWI con ADC
• El contraste intravenoso tiene un papel limitado.

Médula ósea normal a lo largo de la vida y reconversión

En niños, la médula roja se transforma en grasa de forma centrípeta: primero en epífisis tras la aparición de centros de osificación. Persisten zonas de médula roja residual en metáfisis proximales, retropié, muñeca y junto a placas terminales vertebrales.

En RM T1, la médula vertebral infantil es isointensa al disco hasta los 5 años, lo que dificulta diferenciarla de la infiltración.

La reconversión de la MO roja sigue un patrón inverso: comienza en metáfisis y progresa hacia epífisis, siendo estas últimas las más resistentes. Su extensión refleja la gravedad del factor estresante. 

Caracterizar las anomalías de la intensidad de la señal de la médula ósea

La valoración comienza en T1, clasificando la alteración como focal o difusa.

1. Anomalías focales

• Reemplazo tumoral focal:  Lesiones hipointensas bien definidas en secuencias T1, de menor intensidad de señal que el músculo o el disco adyacente. Las secuencias DWI con ADC ayudan a diferenciar lesiones malignas de benignas.
• Procesos reactivos (trauma, edema, infección, artritis): Se muestran con aumento de señal en secuencias T2/STIR, y con realce post-contraste.
• Fracturas: Las fracturas patológicas asocian masa de partes blandas y focos de reemplazo medular. Las secuencias CSI y DWI ayudan a diferenciar fractura benigna vs maligna. Las malignas o patológicas muestran ausencia de caída de señal en secuencias fuera de fase y ADC bajos. 

2. Anomalías difusas

• Infiltración medular: Puede aparecer en enfermedades como leucemia, linfoma, mieloma, enfermedad de Gaucher, mastocitosis o mielofibrosis. Se muestra hipointensidad difusa en secuencias T1, mayor al músculo. Puede ser mal definida, micronodular o confluente. La afectación epifisaria siempre es sospechosa.
• Mieloma múltiple: presenta patrones focales y difusos. Las secuencias de DWI y cuantificación de fracción grasa ayudan a distinguirlo de reconversión. 
• Paciente pediátrico: difícil diferenciar médula roja difusa de infiltración maligna. CSI Dixon puede ayudar más que DWI.
• Adultos con médula heterogénea: puede deberse a médula roja residual u osteoporosis, frente al patrón “sal y pimienta” del mieloma (focos <5 mm en T1, hiperintensos en secuencias STIR/DWI).
• Agotamiento medular: tras quimioterapia, radioterapia, anemia aplásica o anorexia. Se muestra como médula grasa difusa en T1. 
• Atrofia serosa (SABM): aparece en anorexia o caquexia. MO con aspecto líquido en secuencias STIR/T2FS, sin realce post-contraste, típica de extremidades distales.

Conclusión

La interpretación de la señal de la médula ósea en RM puede ser compleja por los cambios normales relacionados con la edad y el estado fisiológico. Cuando existen hallazgos indeterminados, un protocolo específico con secuencias T1, desplazamiento químico y difusión con mapas ADC aporta información clave para diferenciar alteraciones. El uso de contraste intravenoso tiene un papel muy limitado en este contexto.

Valoración personal:

Considero que este artículo es de gran utilidad porque ofrece una guía práctica y bien estructurada para un tema que con frecuencia genera dudas en la práctica diaria: la interpretación de la médula ósea en RM. Me ha parecido especialmente interesante cómo los autores simplifican la elección de secuencias clave (T1, desplazamiento químico y difusión con ADC), lo que aporta seguridad diagnóstica y evita el uso innecesario de contraste. Creo que su lectura es muy recomendable tanto para residentes como para adjuntos, ya que combina claridad, aplicabilidad clínica inmediata y rigor científico.

Año de residencia recomendado: R3, R4.

Carmen Ferre Fernández

Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, R4

cafefe1990@gmail.com