Artículo original: Polici M, Palmeri F, Golia E, Parri E, Gentiloni Silveri G, Puglisi F, De Santis D, Zerunian M, Pucciarelli F, Polidori T, Ciolina M, Sammartino P, Laghi A, Caruso D, et al. CT and MR in peritoneal malignancies: pearls and pitfalls at preoperative examination. Insights Imaging. (2025)16:171.
DOI: https://doi.org/10.1186/s13244-025-02060-z
Sociedad: European Society of Radiology (@myESR)
Palabras clave: Peritoneum, Radiology, General Surgery, TC, MRI.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: CP (Carcinomatosis Peritoneal), ID (intestino delgado), RM (Resonancia Magnética), TC (Tomografía Computarizada).
Línea editorial: Insights into Imaging es la revista oficial de la European Society of Radiology (ESR). Publica artículos originales, educativos, revisiones críticas y recomendaciones elaboradas por sociedades científicas e instituciones de referencia. Busca ofrecer una visión actualizada de la práctica radiológica, fomentando el pensamiento crítico y la reflexión sobre su evolución. En la última publicación se tratan temas muy variados, entre los que destacan una revisión pictórica sobre marcadores radiológicos pronósticos y predictivos del HCC; un análisis de las controversias en torno al uso de la ecografía con contraste en distintos supuestos (como pediatría o trauma abdominal); un estudio multicéntrico sobre la aplicación del sistema Bone-RADS-CT; así como una revisión educativa detallada de la carcinomatosis peritoneal, que se desglosará a continuación.
Motivos para la selección: La carcinomatosis peritoneal es una entidad relevante en pacientes oncológicos y su evaluación requiere un conocimiento al detalle del peritoneo. Este artículo destaca por su carácter educativo y lo ilustrativo de los casos que presenta, lo cual permite comprender la complejidad de la anatomía peritoneal, su implicación en la práctica clínica y los principales puntos ciegos en las pruebas de imagen. Además, este trabajo pone en valor el papel del radiólogo dentro del manejo multidisciplinar, aportando información clave para el diagnóstico, la estadificación y el enfoque terapéutico.
Resumen:
Introducción:
La afectación maligna del peritoneo puede ser de origen primario o secundario, siendo esta última la más frecuente, en forma de carcinomatosis peritoneal. Su presencia se asocia con un pronóstico desfavorable y generalmente es secundaria a tumores primarios del tracto gastrointestinal o de origen ginecológico.
Para su evaluación, la TC continúa siendo el método de elección por su disponibilidad, adquisición rápida y alta resolución espacial con reconstrucciones multiplanares, preferiblemente en un equipo multidetector, tras la administración de contraste yodado endovenoso y con adquisición de imágenes en fase portal. La RM por el momento es una opción complementaria, interesante en lesiones pequeñas y en regiones anatómicas específicas.
Anatomía y circulación del líquido peritoneal:
El peritoneo es una membrana serosa formada por dos capas: el peritoneo parietal, que tapiza la cavidad abdominal, y el visceral, que envuelve los órganos. Entre ambas se encuentra la cavidad peritoneal, un espacio virtual con líquido seroso. Esta cavidad se divide en espacios supra- e inframesocólico por el colon transverso. El espacio supramesocólico se subdivide en compartimentos derecho e izquierdo por el ligamento falciforme, mientras que el inframesocólico lo hace por la disposición oblicua del mesenterio del intestino delgado. El saco menor está delimitado por los ligamentos gastrohepático y hepatoduodenal.
La gotiera parietocólica derecha se comunica libremente con el espacio subfrénico, a diferencia de la izquierda, separada por el ligamento frenocólico. Así, los espacios supra- e inframesocólico se encuentran comunicados por la gotiera derecha. En la región declive, el peritoneo se repliega dando lugar, en la línea media, a los recesos recto-uterino en la mujer (saco de Douglas) y recto-vesical en el varón, además de los recesos paravesicales.
Comprender esta anatomía permite entender la secuencia de la diseminación peritoneal, que tiende a localizarse en las zonas donde se produce estasis del líquido, por efecto de la gravedad, la peristalsis intestinal y los gradientes de presión respiratorios. El líquido peritoneal se concentra en las áreas declives de la cavidad, como los fondos de saco pélvicos y, durante la espiración, la presión negativa favorece su ascenso por las gotieras parietocólicas, especialmente la derecha, que es más amplia y comunica directamente con los espacios subdiafragmático y perihepático.
Hallazgos característicos en la carcinomatosis peritoneal:
Los hallazgos de la CP varían según la carga tumoral y el subtipo histológico del tumor primario. Por ejemplo, las metástasis quísticas son más frecuentes en tumores mucinosos, mientras que las calcificaciones pueden observarse en carcinomas serosos de ovario, tumores mucinosos primarios o como efecto secundario de la quimioterapia. Los implantes peritoneales suelen manifestarse como lesiones sólidas de partes blandas en forma de nódulos, placas o masas, con realce variable en la TC. Existen diversos patrones de afectación característicos:
- Patrón micronodular / nodular: en función del tamaño de los implantes, menores o mayores de 5 mm, localizados en la grasa abdominal o sobre las hojas peritoneales. La confluencia de múltiples nódulos puede originar masas de gran tamaño.
- “Scalloping”: engrosamientos nodulares o en placas del peritoneo que, al contactar con la cápsula de órganos como el hígado o el bazo, deforman su contorno, generando una imagen festoneada característica.
- “Omental cake”: engrosamiento y nodularidad del omento mayor que puede provocar desplazamiento posterior de las asas intestinales, aumentando su separación respecto a la pared abdominal anterior.
- Infiltración mesentérica: se puede observar un aumento de la atenuación de la grasa mesentérica y pequeños nódulos perivasculares, formando lo que se denomina “patrón estrellado”. En formas más avanzadas, se produce engrosamiento, distorsión y fijación del mesenterio y de las asas intestinales, lo que puede culminar en retracción intestinal y en una “pelvis congelada”. Aunque sugestivos, estos hallazgos no son específicos y pueden observarse también en otras entidades como mesotelioma peritoneal, tuberculosis, adherencias posquirúrgicas o enteritis por radiación.
Puntos clave en abdomen superior, inferior y mesenterio:
En el hemiabdomen superior, los sitios más frecuentemente afectados son el omento mayor, las regiones perihepáticas y periesplénicas. En estas últimas, puede existir una invasión secundaria del parénquima hepático o esplénico.
La afectación del saco menor es infrecuente, pero es altamente sugestiva de un origen gástrico. El engrosamiento y realce del diafragma indican compromiso subfrénico, y la pérdida del plano graso periportal es un signo directo de infiltración del hilio hepático.
Además, debe evaluarse el compromiso de los ligamentos gastrohepático y hepatoduodenal, ya que puede condicionar la resecabilidad quirúrgica.
En el hemiabdomen inferior, los recesos pélvicos son una localización habitual de implantes y acúmulo de ascitis, favorecidos por su posición declive. Las gotieras parietocólicas también son regiones relevantes; la derecha es más frecuentemente afecta por la circulación del flujo peritoneal. La izquierda se compromete con menor frecuencia, aunque puede verse involucrada por estasis secundaria a la disposición transversal del mesocolon sigmoide.
La afectación del intestino delgado y su mesenterio en la carcinomatosis peritoneal es un factor clave para decidir si un paciente puede someterse a cirugía citorreductora, ya que compromisos extensos suelen impedir una resección completa (R0) y aumentan el riesgo de complicaciones graves. Se debe evaluar el porcentaje de intestino comprometido, presencia de estenosis, y si hay afectación del colon o estómago. La raíz del mesenterio es difícil de evaluar, pero su afectación es un criterio importante de inoperabilidad. Los implantes tumorales pueden condicionar obstrucciones, engrosamiento mural y una infiltración “estrellada” del mesenterio en estadíos avanzados, como se detalla en el apartado anterior.
En general, la TC es el método de imagen de elección para la evaluación. Sin embargo, la RM, especialmente las secuencias potenciadas en difusión, ha demostrado una mayor sensibilidad para la detección de pequeños implantes peritoneales (<1 cm). Resulta particularmente útil en regiones subhepáticas, así como en la evaluación del intestino delgado y mesenterio. Las metástasis sólidas suelen presentar realce intenso tras el contraste, señal intermedia en secuencias potenciadas en T2 y restricción a la difusión, mientras que las metástasis quísticas se caracterizan por una señal alta en T2 y ausencia de restricción. En el hipocondrio izquierdo, la hiperseñal del bazo en DWI puede dificultar la visualización de lesiones periesplénicas y enmascararlas.
“Red flags”:
En algunos casos, la CP no se presenta de forma florida ni con todos los hallazgos típicos descritos anteriormente desde el inicio. El principal reto es detectar implantes pequeños en pacientes con baja carga tumoral y reconocer signos de alerta que pueden traducir una afectación peritoneal.
La ascitis, aunque no es específica, suele ser uno de los primeros indicadores y puede presentarse de forma difusa, loculada o septada. Su origen se asocia a la obstrucción linfática subfrénica y al aumento de la permeabilidad capilar inducido por las células tumorales.
Un hallazgo menos frecuente, pero sugestivo, es la aparición de nódulos subcutáneos o intramusculares, como los “nódulos de la hermana Mª José” en la región periumbilical. Estos pueden deberse a diseminación directa del peritoneo anterior, vía hematógena, linfática retrógrada o a implantación en accesos quirúrgicos, como los puertos de trócar. Las metástasis en cicatrices o en los puntos de acceso de trócares son ítems a evaluar detalladamente.
Asimismo, la presencia de adenopatías en el ángulo cardiofrénico, aunque no es específica, se ha asociado a mayor riesgo de diseminación peritoneal.
“Pitfalls”:
Varios procesos neoplásicos, inflamatorios y benignos pueden simular una carcinomatosis peritoneal. Entre los principales diagnósticos diferenciales se incluyen el linfoma y el mesotelioma maligno, que pueden presentar hallazgos similares a la CP en TC y RM. Entre las causas benignas destacan la tuberculosis peritoneal, la endometriosis y la leiomiomatosis abdominal, todas con patrones que pueden solaparse con los de la enfermedad maligna. En estos casos, el contexto clínico y los antecedentes del paciente son claves para orientar el diagnóstico.
Conclusiones:
En los últimos años, el pronóstico de los pacientes con CP ha mejorado ligeramente gracias a la combinación de cirugía citorreductora y quimioterapia intraperitoneal hipertérmica, especialmente en pacientes seleccionados. La indicación quirúrgica depende del tipo de tumor primario, la carga tumoral y la posibilidad de lograr una resección completa. En este proceso, las pruebas radiológicas juegan un papel central, ya que permiten estimar la extensión de la enfermedad, valorar la resecabilidad y aportar información pronóstica. El radiólogo, como miembro clave del equipo multidisciplinar, no solo interpreta los hallazgos, sino que guía la planificación quirúrgica, identifica criterios de inoperabilidad y participa en la toma de decisiones clínicas, integrando su análisis con las perspectivas terapéuticas para cada paciente.
Valoración Personal
Considero que este artículo es un buen abordaje para el estudio de la carcinomatosis peritoneal, al combinar una revisión detallada de la anatomía del peritoneo, las vías de diseminación y los patrones de afectación más frecuentes. Uno de los aspectos que más me ha gustado es el énfasis en signos menos típicos de la enfermedad: todos estamos familiarizados con el clásico “omental cake”, no obstante, resulta importante destacar también las “red flags” más sutiles y localizaciones clave que pueden pasar desapercibidas —como la región periportal, el diafragma, cicatrices quirúrgicas o los puntos de entrada de trócares— y que pueden ser determinantes en la detección precoz y en la planificación quirúrgica.
Como aspecto mejorable, la organización de los apartados puede resultar algo confusa, con cierta repetición de conceptos. No obstante, destaco el artículo por su carácter didáctico y la gran cantidad de casos clínicos ilustrativos y ejemplos que contiene.
Año de residencia recomendado: R2-R3
Alba Fernández Rodríguez
Hospital Ramón y Cajal, Madrid, R4
albafernandez.rg@gmail.com
cbseram.com 
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