Artículo original: Park R, Choi ES, Byun JH, Won HG, Shin YM, Choi SJ, Choi SH. Diagnostic Value of Precontrast Low Attenuation as a LI-RADS CT Ancillary Feature for Hepatocellular Carcinoma. Radiology. 2025;317(2):e251598.
DOI: https://doi.org/10.1148/radiol.251598
Sociedad: Radiological Society of North America (@RSNA)
Palabras clave: Hepatocellular carcinoma, LI-RADS, diagnostic imaging, computerized tomography, low attenuation.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: CHC (carcinoma hepatocelular), CM (Criterios Menores), LI-RADS (Liver Imaging Reporting and Data System), RM (Resonancia Magnética), TC (Tomografía Computarizada), UH (Unidades Hounsfield).
Línea editorial del número: Radiology es una de las revistas asociadas a la RSNA, y es reconocida desde hace tiempo como la referencia autorizada para la investigación más actualizada, clínicamente relevante y de la más alta calidad en el campo de la radiología. Radiology presenta regularmente investigaciones originales revisadas por pares, revisiones autorizadas, comentarios bien fundamentados sobre artículos importantes y opiniones de expertos sobre nuevas técnicas y tecnologías. Cuenta además con una sección muy interesante, ‘Visual abstract articles’, donde se encuentran los resúmenes de los últimos 30 artículos publicados en formato visual, con imágenes acompañando a los puntos más importantes de cada resumen, de manera que es posible realizar una búsqueda rápida de aquellos artículos que nos resulten interesantes. Entre las últimas publicaciones, destaco uno sobre identificación de factores de riesgo en la detección de cáncer de mama de intervalo en pacientes en programa de screening de cáncer de mama, y otro sobre la predicción del desarrollo de diabetes tipo 2 en pacientes con obesidad mediante RM con medición de fracción grasa en densidad protónica.
Motivos para la selección: en este caso he decidido seleccionar un artículo original sobre el diagnóstico del hepatocarcinoma, uno de los cánceres más frecuentes en la población mundial, y en cuyo diagnóstico el radiólogo debe estar actualizado. En muchas ocasiones el diagnóstico de lesiones focales hepáticas no es sencillo, y la TC presenta limitaciones en cuanto a su diagnóstico, una de ellas, y no poco importante, es la dependencia de una adecuada adquisición en la fase poscontraste, lo que condiciona que en muchas ocasiones el diagnóstico de lesiones focales hepáticas sea dificultoso, o genere dudas, prefiriendo así la RM por su mayor sensibilidad. Conocer esta patología, así como los ítems que valora LI-RADS, nos permitirá no menospreciar hallazgos que pueden relacionarse con dicha entidad teniendo en cuenta no solamente los hallazgos típicos conocidos en los estudios con contraste en fase tardía, sino como por ejemplo, la presencia de áreas de baja atenuación respecto al parénquima hepático en estudios precontraste como hallazgos que refuerzan el diagnóstico en casos con mayor probabilidad pretest de desarrollar la enfermedad.
Resumen:
LI-RADS es una herramienta diagnóstica estandarizada para interpretar los hallazgos por imagen en el hígado en pacientes con riesgo de desarrollar CHC, que tiene en cuenta, en su última versión de 2018, hallazgos mayores y menores en TC y RM. Los criterios menores de malignidad aumentan una categoría hasta alcanzar LI-RADS 4, y los de benignidad disminuyen el grado, de manera que los criterios menores son de importancia clínica para mejorar la detección y aumentar la confianza en la categorización. Sin embargo, dado que algunos de ellos solamente se ponen en manifiesto en RM, el uso de criterios menores en TC es limitado, como por ejemplo la restricción a la difusión y la hiperintensidad en T2, criterios que más fuertemente se asocian a CHC.
La baja atenuación precontraste, definida como una atenuación disminuida en relación con el parénquima hepático sano adyacente en una fase sin contraste, es un hallazgo que potencia la detección de CHC y es capaz de diferenciar pequeños tumores de shunts portoarteriales. Se asocia con baja celularidad y pobre diferenciación, necrosis y cambios grasos, habitualmente observados en CHC.
El presente estudio ha tenido como objetivo evaluar el valor diagnóstico de dicho hallazgo como criterio menor adicional para diagnosticar CHC y determinar su impacto sobre LI-RADS. Se realizó un estudio unicéntrico y retrospectivo en un centro médico de Seúl, que incluyó pacientes a los que se les realizó un TC dinámico hepático preoperatorio o pre-trasplante con técnica según recomendación de LI-RADS, con lesiones con factores de riesgo de CHC según LI-RADS o con lesiones hepáticas menores o iguales a 5 cm de diámetro. Se excluyeron pacientes con algún tipo de intervención hepática previa, hallazgos no visibles en TC y hallazgos de benignidad. Las imágenes fueron valoradas por dos radiólogos con experiencia en radiología abdominal y hepática, sin acceso a información del paciente ni datos clínicos con los que pudieran incurrir en sesgos de sobrediagnóstico. Un tercer radiólogo con más experiencia resolvía las discrepancias. Las lesiones con componente graso (-10 UH) no entraron en la catalogación de área de baja atenuación precontraste. La categoría final LI-RADS se determinaba o bien usando criterios menores solamente o con criterios menores combinados con una atenuación baja precontraste, teniendo en cuenta este criterio como favorecedor de malignidad, lo cual, en este segundo caso, tenía el potencial de modificar LI-RADS excepto para subir de LR-4 a LR-5.
Se analizaron los resultados de 194 pacientes de los cuales se valoraron una muestra total de 328 hallazgos hepáticos. Todos los CHC y las neoplasias malignas no CHC disponen de confirmación histológica. La presencia de áreas de baja atenuación precontraste fue el hallazgo más observado comparando con los criterios menores, encontrándose presente en un 69% de los CHC, 76% de lesiones malignas no CHC y un 7% de las lesiones que resultaron benignas, por lo que es de utilidad para diferenciar lesiones malignas de benignas, siendo incluso un hallazgo más frecuente en CHC por encima de otros criterios menores. Gracias a la presencia de este hallazgo, hubo una reclasificación del LI-RADS de algunas de las lesiones observadas, con un descenso significativo de lesiones LR-3: aumentó en un 64% los CHC con LR-4 y, en el caso de hígados con patología preexistente y predisponente para CHC, se disminuyó también la proporción de CHC LR-3 y aumentó LR-4.
El estudio demostró con resultados estadísticamente significativos que la categoría LI-RADS resultante teniendo cuenta tanto los criterios menores habituales como el hallazgo de baja atenuación precontraste en casos con predisposición a desarrollar CHC, presentaba mayor sensibilidad diagnóstica para determinar CHC comparado con aquellos LI-RADS exclusivamente con criterios menores, sin cambios en la especificidad, con una odds ratio que indica una fuerte asociación con CHC. Se valoraron además las sensibilidades de LR-3, LR-4 y LR-5 en análisis de subgrupos (con CM exclusivamente y con baja atenuación precontraste y CM), obteniendo que para LR-4, la presencia de áreas de baja atenuación precontraste modificaba sustancialmente el número de casos detectados.
Como limitaciones, al ser un estudio retrospectivo tiene lugar un sesgo inevitable de selección, que tuvo lugar al descartar aquellos casos con intervenciones hepáticas previas; asimismo, los subgrupos de pacientes afectos de enfermedades hepáticas como la cirrosis relacionada con hepatitis C o alcohólica fueron pequeños, lo que limita en ambos casos la extrapolación de los resultados. Hubo algunos CM con escasa representación, lo que limita también la potencia estadística para detectar diferencias significativas. En TC, los criterios menores se observan con mayor frecuencia que los criterios mayores, y esta prueba presenta las limitaciones propias de la técnica de estudio y de las fases del contraste. Pese a todo ello, los autores concluyen que la baja atenuación precontraste debería considerarse un criterio menor en LI-RADS, puesto que mejora la sensibilidad para la detección de lesiones de alto riesgo LR-4.
Valoración personal:
Se trata de un artículo sencillo de leer, que además aporta imágenes de hepatocarcinoma diagnosticado por TC. Considero que, pese a las limitaciones del tamaño muestral y de la escasa representación de algunos criterios menores de LI-RADS en las alteraciones hepáticas de la muestra, el estudio estadístico es de alta calidad, y creo que la inclusión de la tabla del análisis de grupos por cada variable (LR-3, LR-4, LR-5) junto a la significación estadística, deberían, como apuntan los autores, considerarse suficientes para valorar incluir las áreas de baja atenuación precontraste como criterio menor en LI-RADS. Las áreas de baja atenuación y su comportamiento postcontraste comparten hallazgos radiológicos con el shunt portosistémico. Conocer que las áreas de baja atenuación en hígados predispuestos aumentan la sensibilidad diagnóstica, aunque pueden aumentar el número de pruebas solicitadas en casos dudosos, creo que puede mejorar la confianza diagnóstica tanto del radiólogo como del TC, sujeto, como se ha visto, a limitaciones en cuanto a aparición de criterios mayores y menores, así como a variaciones técnicas y constitucionales del paciente que interfieran en la adquisición óptima de las imágenes.
Àngels Moreno Gutiérrez
Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid, R3.
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