Artículo original: Gonçalves J, Rodrigues A, Pires R, Carranca R, Conceição C, Marques R, et al. Ependymal enhancement on MRI: imaging patterns and diagnostic algorithms – a pictorial essay. Neuroradiology. 2025 Dec 17
DOI: 10.1007/s00234-025-03867-9
Sociedad: European Society of Neurorradiology (@ESNR)
Palabras clave: ependimario, realce, resonancia magnética, tumor, infección, inflamación, inmunosupresión, inmunocompetencia, patrones.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: PCR (reacción en cadena de la polimerasa); LCR (líquido cefalorraquídeo); CMV (citomegalovirus); VZV (virus varicela zoster); DWI (difusión).
Línea editorial: Neuroradiology es la revista oficial de la European Society of Neuroradiology (ESNR) y mantiene alianzas con la sociedad japonesa de Neurorradiología y otras más de veinte sociedades internacionales. El alcance de la revista abarca todas las áreas de la neurorradiología del adulto y pediátrica incluyendo neurorradiología diagnóstica e intervencionista, imagen cuantitativa avanzada, cabeza y cuello, y columna. Asimismo, publica contribuciones interesantes para la práctica neurorradiológica de neuroanatomía y neurofisiología. La revista es de periodicidad mensual y publica investigación original, revisiones, educación continuada, editoriales, guías, short reports y technical notes. Dispone de secciones específicas de Neurorradiología Diagnóstica e Intervencionista, Neuroimagen Avanzada, Neurorradiología Pediátrica, Cabeza y Cuello y Columna. Además, mantiene colecciones temáticas y llamadas a artículos con envío continuo, como, Artificial intelligence in Neuroradiology y Deep Dive into Pediatric Neuroradiology, que impulsan la incorporación de innovaciones técnicas con clara transferencia clínica.
Destacaría otros dos trabajos de la entrega de este mes: ambos abordan dos niveles complementarios del razonamiento radiológico en el ictus, uno conceptual-metodológico y otro clínico-pronóstico. Uno sobre perfusión por TCque desmonta la falsa equivalencia entre mapas de perfusión y daño tisular, explicando con rigor cómo las decisiones algorítmicas (tipo de deconvolución, corrección de retraso, umbrales) condicionan la estimación de core y penumbra y, por tanto, la selección terapéutica, especialmente en ventanas temporales extendidas. El otro es sobre el signo de la arteria cerebral media hiperdensa. Recupera un hallazgo clásico de la TC simple y demuestra, con seguimiento a largo plazo su valor pronóstico favorable en pacientes tratados con trombectomía mecánica, sugiriendo que la composición del trombo y su expresión radiológica pueden tener implicaciones clínicas reales. En conjunto, ambos trabajos refuerzan una idea central: la imagen en ictus no debe entenderse como un dato aislado ni automático, sino como un constructo fisiopatológico y clínico que exige conocer sus fundamentos técnicos y su significado biológico para tomar decisiones.
Motivos para la selección: He seleccionado este artículo porque resuelve un problema eminentemente práctico: el realce ependimario supone diferenciales amplios (infección, inflamación, tumor) y, sin un marco explícito, favorece informes poco resolutivos. La aportación es doble: (1) define los patrones (lineal “pencil-thin”, en banda y nodular) con umbrales operativos y pitfalls; y (2) propone dos algoritmos separados por inmunocompetencia/inmunosupresión, que estructuran nuestro razonamiento y orientan la necesidad de realizar una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de líquido cefalorraquídeo (LCR)/biopsia en escenarios seleccionados.
Resumen:
El realce ependimario en RM es un hallazgo infrecuente y con un diagnóstico diferencial complejo, que abarca etiologías infecciosas, inflamatorias no infecciosas y tumorales. El objetivo del trabajo es ofrecer un enfoque algorítmico para acotar el diagnóstico diferencial. Los autores clasifican el realce en tres patrones:
Lineal (regular, <2 mm, sin cambios en T2 y no confundir con venas septales).
En banda (regular, >2 mm).
Nodular (irregular, con múltiples nódulos yuxtapuestos).
A partir de esta clasificación y del contexto clínico, aportan dos diagramas de flujo según el estado basal del paciente. En inmunodeprimidos, el algoritmo se guía por el patrón y la presencia de masa intra-axial, dirigiendo el diferencial hacia ventriculitis viral (especialmente CMV/VZV), linfoma y toxoplasmosis, con recomendación de PCR de LCR y consideración de prueba terapéutica o biopsia si no hay respuesta.
En inmunocompetentes, el algoritmo prioriza el contexto clínico (p. ej., contexto postquirúrgico/traumático sospechar ventriculitis; tumor primario conocido probable afectación metastásica/leptomeníngea; inflamatorias como neurosarcoidosis o enfermedades inmunomediadas) y acota el diferencial según la presencia o no de masa intraaxial, absceso con posible rotura intraventricular, lesiones quísticas/ventriculares (neurocisticercosis) o tumores pineales (germinoma). Estos algoritmos nos pueden ayudar a estructurar el diferencial y apoyar la toma de decisiones desde Radiología, aunque no están formalmente validados.
En definitiva, ante inmunodeprimidos, mira el patrón y si hay masa intraaxial dirigir el diferencial hacia ventriculitis (sobre todo CMV/VZV, confirmar con PCR en LCR) frente a linfoma e infecciones oportunistas; en inmunocompetentes, pesa más el contexto (postquirúrgico/trauma/dispositivos piensa ventriculitis; tumor conocido descarta diseminación leptomeníngea/ependimaria; y en inflamatorias neurosarcoidosis u otras inmunomediadas). Para establecer el diagnóstico con precisión, repasa qué buscar en RM: detritus intraventriculares hiperintensos en T1/FLAIR con restricción en DWI, alteración subependimaria en FLAIR, signos de plexitis; y recuerda que el realce ependimario también puede deberse a inflamación (p. ej., trastornos del espectro de la neuromielitis óptica, neurosarcoidosis, anti-GFAP) o a tumores con diseminación por LCR.
Valoración personal:
Revisión sencilla de leer y tremendamente práctica, particularmente útil para la práctica diaria porque convierte un signo potencialmente “inespecífico” en un lenguaje común (patrones definidos) y en un algoritmo diagnóstico reproducible. A mi juicio, su mayor virtud no es cerrar diagnósticos sino mejorar la calidad clínica del informe: obliga a correlacionar el estado inmunitario con el patrón de realce y los hallazgos que le acompañan (detritus intraventricular, DWI, masa intraaxial), y a formular recomendaciones en función de ello (LCR/PCR, correlación clínica, biopsia o seguimiento).
Puntos fuertes:
- Hallazgo “difícil” y relevante: aborda un signo poco frecuente pero con amplio espectro etiológico, donde tener una aproximación diagnóstica algorítmica aporta valor acotando diferenciales.
- Definición operativa de patrones (lineal/banda/nodular) con umbrales claros y advertencia de pitfalls típicos.
- Enfoque centrado en el estado clínico: estado inmunitario, con algoritmos diferenciados inmunodeprimido vs inmunocompetente.
- Cobertura equilibrada de grandes grupos etiológicos (infeccioso, inflamatorio no infeccioso y tumoral) con ejemplos ilustrativos y tabla resumen de tumores asociados a diseminación ependimaria.
- Transparencia sobre alcance: reconoce explícitamente que los algoritmos pretenden ser un recurso práctico y no un modelo validado.
Puntos débiles:
- Ausencia de validación formal: no aporta métricas de rendimiento (sensibilidad/especificidad), reproducibilidad interobservador de los patrones ni impacto clínico (tiempos a tratamiento/diagnóstico).
- Riesgo de simplificación: en inmunodeprimidos, el peso del “patrón” puede inducir sesgos de anclaje si no se correlaciona estrictamente con clínica, LCR y evolución.
- Dependencia de técnica y timing (tipo de T1 3D, dosis/tiempo de contraste), lo que puede afectar al grosor medido y “patrón”, sin una estandarización de protocolos de adquisición explícita.
- Incluye solo patología del adulto y, por diseño, selectivo (ensayo pictórico/revisión narrativa), por lo que la cobertura de entidades raras es pobre y requiere ampliación con series específicas.
Clemente García-Hidalgo
Hospital General Universitario Morales Meseguer (Murcia), R2
cbseram.com 
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