Artículo original: Cau R, Fazzini L, Angius S, et al. Cardiovascular magnetic resonance in Myocarditis: Insights into Diverse clinical presentations. Eur J Radiol. 2026;195:112544.
DOI: 10.1007/s00247-025-06432-x
Sociedad: European Journal of Radiology (@EJR).
Palabras clave: cardiovascular magnetic resonance; late gadolinium enhancement; myocarditis.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: CMR (cardiac magnetic resonance), LGE (late gadolinium enhancement).
Línea editorial: European Journal of Radiology es una revista internacional que tiene como objetivo comunicar información de vanguardia sobre los avances en el diagnóstico por imagen a través de artículos de investigación original de alta calidad y revisiones actualizadas. Su audiencia abarca a médicos en todos los niveles de formación, incluyendo residentes de radiología, especialistas en imagen recién titulados y radiólogos experimentados.
Entre los números de este año es posible encontrar hasta cuatro artículos en relación con el photon-counting, demostrando el compromiso de la revista con los avances tecnológicos más recientes.
Motivos para la selección: He elegido este artículo por tres motivos principales:
- Relevancia clínica de la estratificación del riesgo: La miocarditis es una patología relativamente frecuente en los servicios de urgencias. Sin embargo, su presentación es extremadamente heterogénea, variando desde cuadros casi asintomáticos hasta insuficiencia cardíaca fulminante. Como radiólogos, a menudo nos limitamos a confirmar el diagnóstico en base los criterios de Lake Louise, pero este artículo nos invita a dar un paso más allá: aportar información pronóstica basada en hallazgos de imagen.
- Integración de criterios clínicos y de imagen: El estudio utiliza la clasificación de Ammirati et al., un estándar clínico reconocido, y busca su correlación directa con fenotipos de imagen por Resonancia Magnética Cardíaca (RMC). Esto es importante, ya que facilita el entendimiento con los compañeros de Cardiología.
- Identificación de biomarcadores de imagen sencillos: En un momento donde la inteligencia artificial y el post-procesado complejo ganan terreno, este artículo resalta el valor de un hallazgo morfológico sencillo y visual: la localización del realce tardío de gadolinio (LGE) como marcador independiente de gravedad.
Resumen:
Introducción y justificación:
La miocarditis aguda asocia una presentación clínica y un pronóstico notablemente diversos. Mientras que muchos pacientes experimentan una recuperación completa, otros progresan hacia complicaciones graves como la miocardiopatía dilatada, insuficiencia cardíaca crónica, arritmias ventriculares malignas o incluso la muerte súbita cardíaca. Esta variabilidad en la evolución natural de la enfermedad subraya la necesidad de herramientas de estratificación de riesgo desde el momento del diagnóstico.
Clínicamente, el modelo propuesto por Ammirati et al. ha permitido categorizar a los pacientes en dos grandes grupos: «no complicados» y «complicados», basándose en parámetros puramente clínicos y ecocardiográficos básicos. Sin embargo, esta clasificación no incluye parámetros avanzados de RMC. Aunque la biopsia endomiocárdica sigue siendo el «gold standard», su naturaleza invasiva limita su uso generalizado. Por tanto, la RMC se ha posicionado como la técnica no invasiva de elección. El objetivo principal de este estudio retrospectivo fue investigar si existen patrones específicos de RMC que se correlacionen con estas presentaciones clínicas de alto riesgo.
Material y métodos:
Se diseñó un estudio observacional, retrospectivo y unicéntrico que incluyó a 94 pacientes consecutivos diagnosticados de miocarditis aguda entre marzo de 2018 y agosto de 2024.
- Criterios de inclusión: Pacientes con sospecha clínica de miocarditis aguda que cumplieron los criterios de diagnóstico por RMC (Criterios de Lake Louise revisados).
- Estratificación clínica (criterios de Ammirati):
- Grupo no complicado (n=77): Pacientes con dolor torácico, pero con función sistólica preservada (FEVI > 50%), sin signos de insuficiencia cardíaca, arritmias ventriculares sostenidas ni bloqueos de conducción avanzados.
- Grupo complicado (n=17): Pacientes que presentaban disfunción sistólica (FEVI < 50%), insuficiencia cardíaca aguda, arritmias ventriculares, bloqueo AV de segundo o tercer grado, o shock cardiogénico.
- Protocolo de RMC: Los estudios se realizaron en un equipo de 1.5 Teslas con una media de 5.6 días desde el ingreso. El protocolo incluyó secuencias de Cine SSFP, secuencias ponderadas en T2 (T2-STIR y T2 mapping) y secuencias de Realce Tardío de Gadolinio (LGE).
Resultados:
La cohorte tuvo una edad media de 37.6 años, con predominio masculino (78%). Al comparar los dos grupos clínicos, se observaron diferencias significativas tanto en marcadores de laboratorio como en parámetros de imagen:
1. Hallazgos funcionales y de laboratorio: Los pacientes del grupo complicado presentaron niveles de troponina significativamente más altos al ingreso (p=0.002), lo que refleja un mayor daño miocárdico agudo. En cuanto a la función ventricular por RMC, aunque ambos grupos mostraron alteraciones, el grupo complicado tuvo una FEVI significativamente menor (49.6% vs 56.2%, p=0.021). El análisis de deformación miocárdica (Strain) reveló una afectación más profunda en el grupo complicado.
2. Caracterización tisular: Este fue el hallazgo más relevante del estudio. El grupo complicado exhibió una mayor extensión global de LGE. Sin embargo, lo más relevante no fue solo la cantidad, sino la localización:
- El LGE de localización septal fue mucho más frecuente en el grupo complicado (41%) comparado con el grupo no complicado (8%), con una p=0.001.
- El patrón de LGE en el grupo no complicado fue predominantemente subepicárdico en la pared inferolateral (el patrón «clásico»), mientras que el grupo complicado mostró con mayor frecuencia patrones intramiocárdicos y afectación septal.
3. Análisis Multivariante: Al determinar los factores predictores independientes de presentación clínica complicada, la presencia de LGE septal emergió como el único discriminador independiente entre los patrones de presentación clínica (p=0.033).
Discusión y conclusiones:
Los autores discuten que la fuerte asociación entre el LGE septal y las presentaciones complicadas puede deberse a la afectación del sistema de conducción cardíaco, que discurre anatómicamente por el septo interventricular, facilitando la aparición de bloqueos y arritmias. Además, el LGE septal suele asociarse a formas de miocarditis que mimetizan miocardiopatías genéticas o autoinmunes más agresivas (como la sarcoidosis o la miocarditis de células gigantes), a diferencia de las formas virales típicas que afectan la pared lateral.
El estudio concluye que el fenotipo de imagen en la miocarditis aguda varía significativamente según la presentación clínica. Mientras que el análisis de strain y la FEVI cuantifican el impacto funcional, la localización del daño tisular es el factor determinante. Por tanto, la identificación de LGE septal en un estudio de RMC debe considerarse un signo de alarma («red flag»), indicando un perfil de mayor riesgo que justifica una monitorización más estrecha, independientemente de la fracción de eyección preservada.
Valoración personal:
Puntos Fuertes:
- Aplicabilidad directa: El hallazgo principal (LGE septal) es fácil de evaluar visualmente. No requiere software de post-procesado costoso ni curvas de aprendizaje largas como el strain o el T1 mapping.
- Enfoque fisiopatológico: El artículo hace un excelente trabajo conectando la anatomía con la clínica, ayudando a entender el por qué de lo que vemos.
Limitaciones:
- Tamaño muestral desequilibrado: el grupo de pacientes complicados es muy pequeño, lo que limita la potencia estadística y por tanto hace posible que otros factores predictores independientes no sean considerados como tal cuando realmente es muy probable que lo sean.
- Diseño retrospectivo y diseño transversal: por un lado, existe un sesgo de selección dado que muchos de los pacientes más graves y los muy leves probablemente no fueron derivados para realizar la RM; además, la ausencia de seguimiento no permite establecer el pronóstico a largo plazo en los diferentes grupos.
Álvaro Sánchez Mulas
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Cantabria), R3
cbseram.com 
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