Esclarecer la TC precoz, posterior a duodenopancreatectomía: una guía para el radiólogo.

Artículo original: Tonolini M, Ierardi AM, Carrafiello G. Elucidating early CT after pancreatico-duodenectomy: a primer for radiologists. Insights into imaging 2018; 9 (4):425–436.

DOI: https://doi.org/10.1007/s13244-018-0616-3.

Sociedad: European Society of Radiology @ESR.

Palabras claves: Pancreactic carcinoma, Pancreatico-duodenectomy, Complications, Pancreatic fistula, Computed tomography

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (Tomografía computarizada), DP (duodenopancreatectomía), RVG (retraso del vaciamiento gástrico), FP (fístula pancreática), CBCD (conducto biliar común distal), PYO (pancreático-yeyunostomía), DYO (duodeno-yeyunostomía), PCR (proteína C-reactiva), ROI (región de interés).

 

Línea editorial del número: en la edición bimestral de la revista Insights into imaging, muestra una serie de artículos de gran interés tanto para el radiólogo general y sobre todo para el radiólogo en periodo de formación. Cuenta con un total de diecinueve artículos siendo muy útil aparte del que he elegido, el relacionado con “RM de cáncer rectal: protocolo, signos y perspectivas futuras que los radiólogos deberían considerar en la práctica clínica diaria”. Por otro lado, nos presentan una revisión pictográfica de las manifestaciones abdominales de las enfermedades relacionadas con Ig-G4, siendo este un tema de gran auge en la actualidad y que de seguro nos sería de gran ayuda tanto en los estudios de urgencias como programados. Proporciona otra publicación interesante sobre los hallazgos en TC de las lesiones vasculares iatrogénicas y las autoinflingidas e infecciones de la zona inguinal.

MRI

Motivos para la selección:  he elegido este artículo debido al aumento en la incidencia de patologías tumorales localizadas en cabeza de páncreas y su consecuente incremento en el número de intervenciones quirúrgicas realizadas. Opino ques es fundamental estar familiarizados con la técnica de DP, así como los hallazgos postquirúrgicos normales y las posibles complicaciones precoces que de esta puede resultar.

Resumen:

La duodeno-pancreatectomía representa el tratamiento quirúrgico estándar, constituyendo la única opción curativa para varios tipos de tumores, pero tiene una alta tasa de morbilidad que varía del 40-50%. Las complicaciones más frecuentes son el RVG, FP, infecciones, fuga biliar, hemorragia, abscesos, pancreatitis aguda y trombosis venosa.

La TC es la exploración más utilizada debido a su rapidez y eficacia, ya que diagnostica de manera apropiada las complicaciones precoces, pero desafortunadamente la interpretación se hace difícil por la alteración de la anatomía.

La mayoría de las DP se usan para tratar el carcinoma ductal pancreático resecable, incluyendo las neoplasias neuroendocrinas y malignas papilares-mucinosas intraductales, los tumores del conducto biliar común distal, la ampolla de Vater y el duodeno. Otras indicaciones incluyen la pancreatitis crónica sintomática refractaria al tratamiento médico y los tumores benignos seleccionados no susceptibles de cirugía conservadora.

El DP clásica (de Whipple) implica varios pasos:

  1. Exposición de los vasos mesentéricos superiores y evaluación intraoperatoria de resecabilidad.
  2.  Colecistectomia.
  3. Transección del estómago distal, yeyuno proximal cerca del ligamento de Treitz y cuello    pancreático.
  4. Disección de ganglios linfáticos regionales.
  5. Eliminación en bloque de la cabeza pancreática, cuello y proceso uncinado junto con el duodeno y el colédoco.

La reconstrucción quirúrgica requiere la creación de:

  1. Anastomosis de extremo a extremo entre el asa yeyunal movilizada y el conducto pancreático lo que se conoce como PYO.
  2. Anastomosis de extremo a lado, entre el conducto hepático común y el asa yeyunal movilizada, que resulta en una hepático-yeyunostomía.
  3. Ya sea gastroyeyunostomía en Whipple DP, o duodeno-yeyunostomía para la preservación del píloro.

También se puede realizar una técnica variante en la que el remanente pancreático y el conducto pancreático están conectados al margen dorsal del estómago (pancreático-gastrostomía) y si existe infiltración venosa, los cirujanos experimentados también pueden realizar reconstrucciones o injertos de las venas mesentérica y portal superior.

Dentro de los primeros 2 a 3 días postoperatorios las indicaciones más comunes para la TC son la sospecha de hemorragia, peritonitis y signos clínicos y/o analíticos de inflamación sistémica. La hemorragia post-DP puede ser intra o extraluminal: esta última se puede sospechar por la presencia de sangre bien sea en el drenaje, la sonda nasogástrica o en el sitio de la incisión abdominal.

Según la experiencia radiológica de los autores refieren que actualmente los cirujanos se basan más en los hallazgos de la TC precoz, que en los signos y síntomas físicos del paciente.

Para la adquisición se sugiere incluir rutinariamente las bases pulmonares debido a la alta prevalencia de cambios pleuropulmonares y se recomienda la administración de contraste oral unos minutos antes del estudio para mejorar la identificación de las asas intestinales, pero la mayoría de los centros desalientan el uso del mismo, porque puede causar artefactos de endurecimiento del haz y obstaculizar la detección de hemorragia.

La obtención de exploraciones sin contraste son útiles para identificar tubos de drenaje externos, grapas metálicas, stents trans-anastomóticos y la presencia de sangrado. Como protocolo se recomienda adquirir una fase arterial utilizando una ROI en la aorta abdominal y una fase venosa portal. Además, cuando los hallazgos clínicos o de laboratorio sugieren una posible hemorragia, la adquisición temprana de la fase arterial es beneficiosa para detectar la hemorragia activa y para proporcionar un mapa vascular al radiólogo intervencionista.

Los hallazgos postquirúrgicos normales después de la DP incluyen derrame pleural, atelectasia y neumonía, particularmente en hombres ancianos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El remanente pancreático correspondiente al cuerpo y cola se evalúa mejor con un plano oblicuo-coronal y no debe malinterpretarse como sangre o colección infectada. En condiciones normales, el asa yeyunal movilizada puede mostrar paredes edematosas y engrosadas. Por otra parte, la neumobilia no debe considerarse anormal, pero la dilatación leve del conducto hepático común requiere una correlación con las pruebas de laboratorio.

Los hallazgos de TC usuales no deben informarse como anormales destacando entre ellos el aumento de densidad de los planos grasos en el lecho quirúrgico, escasa cantidad líquido libre en saco menor, mesenterio y espacio subhepático, y la presencia de ganglios linfáticos subcentimétricos en el mesenterio.

Con respecto a las complicaciones:

El retraso en el vaciamiento gástrico, sigue siendo un problema no resuelto después de la DP clásica y preservadora del píloro, se visualiza un estómago dilatado con retención de líquido y / o contraste oral, siendo el sello distintivo del RVG. Se desconoce el mecanismo exacto, pero probablemente sea causado por el daño de la inervación autónoma del estómago, y puede reducirse mediante técnicas quirúrgicas especiales con preservación estomacal subtotal y reconstrucción antecólica.

La fístula biliopancreática, representa la causa más importante de morbilidad, con una incidencia del 17 al 30%, siendo aún más frecuente en individuos obesos, en cánceres ampulares y  duodenales. Así mismo, los pacientes que reflejan infiltración grasa son más propensos a desarrollar FP. Es importante destacar que incluso la FP de bajo grado está fuertemente asociada a una mayor incidencia de reintervenciones y otras complicaciones no fistulosas como pancreatitis, formación de abscesos, hemorragia, fístula biliar, herida e infección sistémica.

La fuga biliar, aunque no se puede evaluar con certeza si hay pérdidas de líquidos de la PYO y hepatoyeyunostomía, el biloma se muestra de atenuación líquida sin realce, que se localiza en espacio subhepático y hemiabdomen derecho.

Los abscesos se pueden desarrollar bien por infección sistémica o de la herida quirúrgica. Se caracteriza por colección con área central hipodensa y realce periférico.

La hemorragia precoz, se desarrolla dentro de las primeras 24 horas, generalmente es grave y la mayoría de las veces se debe a una ligadura inadecuada de la arteria gastroduodenal y el sangrado puede desarrollarse intra o extraluminal. En pacientes hemodinámicamente estables que no requieren laparotomía inmediata, la TC detecta con alta sensibilidad la presencia de sangre hiperdensa en la luz yeyunal, lecho quirúrgico, mesenterio y en la cavidad peritoneal. El diagnóstico rápido con TC es crucial para dictar y guiar la embolización transarterial, que se prefiere cada vez más como tratamiento de primera línea con tasas de éxito del 75-85%.

La pancreatitis postoperatoria del resto pancreático, la diferenciación con los cambios inflamatorios y líquidos habituales en el lecho quirúrgico puede ser un desafío. La apariencia clave es la distribución desproporcionada de los cambios inflamatorios y el entorno de los líquidos en lugar del lecho quirúrgico que son sugerente de pancreatitis.

Las complicaciones isquémicas, pueden ser secundarias a la ligadura, lesión o pinzamiento de la arteria hepática o del tronco celíaco durante la disección quirúrgica, o a alteración de la perfusión visceral en pacientes con afecciones preexistentes como aterosclerosis, compresión media del ligamento arqueado o displasia fibromuscular.

Valoración personal:  

Es un artículo de lectura sencilla, con dibujos e imágenes fáciles de entender que puede ser de gran ayuda debido a los múltiples cambios anatómicos que encontraremos en la TC, es decir que es un publicación fundamental si nos referimos al dicho que muchos conocemos “Donde mete la mano el cirujano, mete la pata el radiólogo”.

 


Magaly Ibarra Hernández, R4

Hospital Universitario Clínico de Salamanca.

Magalyibarra1987.mi@gmail.com
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Publicado en Insights into Imaging

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