Por su aspecto la conocerás: la mastitis granulomatosa

Artículo original: Smith E, Moore D, Jordan S. You’ll see it when you know it: granulomatous mastitis. Emergency Radiology. 2021;28(6):1213-1223.

DOI: https://doi.org/10.1007/s10140-021-01931-4

Sociedad: American Society of Emergency Radiology (@ASER_Erad)

Palabras clave: breast imaging, BI-RADS, granulomatous mastitis, mastitis, ultrasound.

Abreviaturas: Breast Imaging Reporting And Data System (BI-RADS), mastitis granulomatosa (MG), resonancia magnética (RM). 

Línea editorial del número: Emergency Radiology es la revista oficial de la Sociedad Americana de Radiología de Emergencias, auspiciada por Springer. En el número de diciembre se recopilan 22 artículos (en noviembre no se publicó número) con siete publicaciones sobre la COVID-19, entre las cuales destacan la comparativa entre primera y segunda ola en Italia a nivel epidemiológico y radiológico, un resumen en dos partes sobre las aplicaciones de la RM en la patología urgente y emergente del cuerpo entero y dos revisiones concisas y con imágenes interesantes sobre el CAD-RADS y  la oclusión de la arteria basilar.

Motivos para la selección: me ha llamado la atención la entidad presentada por las implicaciones de su diagnóstico y al entrar poco en contacto con este tipo de patología en la atención urgente (la mayor parte de quejas por este motivo se remiten a especialistas de Ginecología y Cirugía General, pero no es infrecuente la solicitud de ecografías para una valoración urgente). El artículo aporta imágenes representativas y un pequeño resumen gráfico útil para repasar también el BI-RADS.

Resumen del artículo

Las mastitis de tipo infecciosa o puerperal son las causas de mastalgia aguda más frecuentes en el contexto de la atención sanitaria urgente. Las causas de dolor crónico de la mama son menos conocidas y entre ellas figura la mastitis granulomatosa (MG) o mastitis idiopática.

La MG es la expresión de la inflamación crónica de la mama y es una entidad infradiagnosticada. Predomina en las mujeres en edad fértil y premenopáusicas que dan lactancia, sobre todo en contextos de bajo nivel socioeconómico. Suele cursar de forma intermitente o en brotes que se cronifican, y el retraso diagnóstico es frecuente. 

El perfil de paciente típico es una mujer joven (en torno a la 3ª década) puérpera o que amamanta, que presenta una masa mamaria unilateral dolorosa, con retracción y secreción por el pezón, cambios cutáneos (piel de naranja) y adenopatías axilares.

Entre las causas posibles se baraja una respuesta autoinmune a las proteínas de la leche que queda estancada tras la lactancia. La presentación bilateral es poco frecuente (sólo un 10% de los casos) y el tiempo de evolución es variable (desde 2 a 24 meses) según la gravedad del proceso y la respuesta al tratamiento.

La ecografía es la prueba de elección inicial para el diagnóstico de la MG. Se muestra como masas hipoecogénicas heterogéneas con un borde ecogénico irregular y proyecciones digitiformes hacia la piel y/o el tejido mamario periférico. Pueden presentar tanto refuerzo como sombra acústica posteriores. Se acompaña con frecuencia de engrosamiento cutáneo, distorsión de la arquitectura, edema mamario, hiperemia y adenopatías ipsilaterales.

El diagnóstico ecográfico puede completarse con mamografía o con RM (en un segundo tiempo). En la mamografía se encontrarán asimetrías mamarias regionales o focales con engrosamiento trabecular y engrosamiento cutáneo, retracción del pezón y/o adenopatías axiales. El informe mamográfico podrá asignar un grado BI-RADS 2 siempre que la presentación sea típica y se disponga de la anatomía patológica. De lo contrario, los hallazgos esperables para la MG pueden asociarse típicamente con las categorías 3 y 4 (lo que suele ser más frecuente).

La RM mostrará masas con realce heterogéneo y también periférico, con posible abscesificación y curvas de captación “progresiva” y “en meseta”.

La anatomía patológica proporciona el diagnóstico definitivo: es característica la presencia de granulomas no caseosos centrados en el lóbulo mamario con celularidad inflamatoria variable (linfocitos, plasmocitos, eosinófilos) y posibles microabscesos, sin compromiso ductal ni de la grasa periférica. Se recomienda evitar las biopsias repetidas para evitar la formación de fístulas, siendo preferible el empleo de aguja de vacío.

Los diagnósticos diferenciales principales son el absceso mamario y el cáncer de mama. Entre otras posibilidades se incluyen mastitis tuberculosa, sarcoidosis, granulomatosis con poliangeítis y lobulitis linfocítica esclerosante (anteriormente conocida como mastopatía diabética). La anamnesis y el resto de pruebas complementarias suelen ser suficientes para diferenciar la MG de otros procesos.

El curso de la MG suele ser autolimitado y existen varias posibilidades de tratamiento: etiológico, antiinflamatorio/antibiótico y quirúrgico. Hasta el momento actual la MG tiene una presencia limitada en las guías y ensayos de tratamiento clínicos, y suele preferirse el manejo conservador.

Valoración personal

Se trata de una revisión pictórica concreta sobre una patología poco habitual para el radiólogo de urgencias. Se destaca la mayor incidencia entre la población no caucásica y de menores recursos económicos (latinos, afroamericanos y asiáticos en el contexto de los autores), lo cual podría explicarse por las mayores dificultades de acceso a la educación y los recursos sanitarios. La descripción clínico-radiológica de la entidad es clara y aporta pautas para encuadrarlo en el itinerario asistencial con otras pruebas de imagen, y el anexo incluido de características ecográficas de referencia complementa el contenido teórico. Es ameno y fácil de aprender.

El dicho radiológico se confirma una vez más: se debe conocer lo que se quiere identificar.  Según datos del INE la tasa de natalidad según nacionalidad (de la madre) se encuentra en el año 2020 para madres españolas en 6,25 nacimientos/1000 habitantes y para madres con otras nacionalidades en 14,20 nacimientos/1000 habitantes. Este dato puede ayudarnos a entender la presencia real de esta afección entre la población diana. 

Aunque nuestro sistema sanitario público adolece de inevitables limitaciones, la promoción de la lactancia es una fortaleza que posiblemente contribuya a que esta enfermedad no tenga tanta representación en nuestro medio (ya que la educación de las futuras madres ha de reducir las complicaciones del amamantamiento que generan esta patología). De todos modos, conocer esta entidad ayudará a representar su incidencia y prevalencia de una forma más real.

Javier Cuello Ferrero

Complejo Asistencial de Palencia, R4

cuelloferrero@gmail.com

Acerca de

R4 de Radiodiagnóstico en el Complejo Asistencial Universitario de Palencia.

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Publicado en Emergency Radiology, Revistas

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