Repaso anatómico de la arteria cerebral media en la era de la trombectomía: una herramienta radiológica basada en la angio-TC y la TC perfusión

Artículo original: Medrano-Martorell S, Pumar-Pérez M, Gónzalez-Ortiz S, Capellades-Font J.. Repaso anatómico de la arteria cerebral media en la era de la trombectomía: una herramienta radiológica basada en la angio-TC y la TC perfusión. Radiología. 2021;63(6): 505-511.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.rx.2021.07.001

Sociedad: Sociedad española de Radiología Médica (@SERAM_RX).

Palabras clave: Anatomy, middle cerebral artery, stroke, CT angiography, perfusion CT.

Abreviatura y acrónimos utilizados: COVID (Coronavirus disease), ACM (Arteria Cerebral Media), TC (Tomografía computarizada), angio-TC (angiotomografía computarizada).

Línea editorial del número: en la última entrega bimensual del año 2021 que nos trae la Revista Radiología observamos que se han inclinado por dar importancia a la COVID-19, con 3 artículos centrados en este tema, lo cual no nos viene mal teniendo en cuenta el repunte de casos en Europa y la nueva variante en circulación; los artículos son: “Utilidad de la radiografía de tórax para evaluar el pronóstico de pacientes con COVID-19” de la mano de Adarve Castro, “Neumonía COVID-19: relación entre la radiografía de tórax inicial y los datos analíticos” de Nava-Muñoz, y uno muy interesante “Comparación de los hallazgos en la tomografía computarizada de pacientes adultos y pediátricos con COVID-19” de Waller et al., realizado en la universidad de Pennsylvania. Por último, en este número encontramos una llamativa revisión sistemática de los hallazgos ecográficos en el tejido tímico ectópico intratiroideo en niños y adolescentes.

Motivos para la selección: en la práctica clínica diaria no es infrecuente tener que enfrentarse a analizar e informar un estudio de código ictus, nos dediquemos a la neurorradiología o no, debido a que también hacemos guardias y el ictus corresponde una verdadera urgencia en los servicios de radiología. Como radiólogos en formación considero importante conocer el detalle de la anatomía de la arteria cerebral media, con sus segmentos y variantes anatómicas de cara a realizar un informe pormenorizado que sea de ayuda tanto para el neurólogo como para el neurointervencionista, contribuyendo a facilitar la planificación del tratamiento.

Resumen:

La arteria cerebral media es uno de los principales vasos intracraneales y el más implicado en la patología cerebrovascular isquémica, la cual constituye un importante volumen de nuestras exploraciones. El manejo del ictus en estos últimos años está cambiando. En la última guía de la American Heart Association/American Stroke Association se recogen las actualizaciones del tratamiento endovascular en el ictus, que incluyen como novedades respecto a las guías previas: el empleo de trombectomía mecánica hasta las primeras 24 horas del inicio de los síntomas en determinados pacientes y, por otro lado, el empleo de técnicas endovasculares en oclusiones hasta el segmento M3 de la ACM en determinados pacientes.

Por todo lo mencionado el radiólogo debe tener una idea clara y precisa de la anatomía vascular cerebral, para que cuando esté en la urgencia y se enfrente al diagnóstico de un evento isquémico cerebral pueda determinar de forma rápida y certera el lugar de oclusión dentro del árbol vascular.

Segmentos de la ACM:

La terminología anatómica clásica establece dos segmentos de la ACM (M1 y M2) cuyo límite lo marca la bifurcación del tronco principal. En la práctica, sin embargo, para el abordaje quirúrgico y radiológico se diferencian cuatro segmentos: M1, M2, M3 y M4 (figura 2).

  • M1: Segmento horizontal, se origina en la bifurcación de la arteria carótida interna, discurre paralelo al ala del esfenoides, hacia la cisura de Silvio. A lo largo de su trayecto puede dividirse en dos o varios troncos. Cuando los troncos realizan un giro de 90º, conocido como rodilla, terminan el segmento M1.
  • M2: Segmento insular. Se origina en la rodilla de los troncos principales de la ACM y se conforma por estos y sus sucesivas ramificaciones que circulan sobre la ínsula, a lo largo de la cisura de Silvio, en un plano vertical. Al rodear los opérculos empieza M3.
  • M3: Segmentos operculares. Van desde la parte más distal del surco circular, hacia el borde más lateral/superficial de la cisura de Silvio.
  • M4: Segmentos corticales. Desde el borde lateral de la cisura de Silvio las ramas vuelven a girar superior e inferiormente por la superficie cortical, hacia su final.

ACM Ramas:

Presenta dos grupos de ramas: las arterias perforantes y las arterias corticales.

Las arterias perforantes son vasos de calibre muy fino, de entre 8 y 20 en número, emergen en su mayoría a lo largo del segmento M1 de la ACM y algunas de ellas también desde la arteria cerebral anterior. Irrigan los ganglios de la base y las estructuras profundas del cerebro. Son de un calibre tan pequeño que es difícil verlas mediante técnicas angiográficas.

Las arterias corticales son las ramas que emergen a lo largo de la ACM para irrigar los distintos territorios corticales. Lo habitual es tener entre 10 y 12 ramas corticales, siendo las más comunes las siguientes: orbitofrontal, prefrontal, precentral, central, parietal anterior, parietal posterior, angular, temporopolar, temporal anterior, temporal medio, temporal posterior y temporooccipital.

Variabilidad anatómica de la arteria cerebral media:

La variabilidad en los patrones de ramificación vendrá determinada por tres factores principales: la presencia de ramas precoces, la división del tronco principal de la ACM y la dominancia de los troncos.

  • Ramas precoces o tempranas: La mayoría de las ramas corticales emergen de la ACM una vez que se ha dividido su tronco principal. Pero existe también la posibilidad de presentar ramas corticales que se formen previas a la división, emergiendo del segmento M1 prebifurcación, denominadas ramas precoces. Estas ramas precoces pueden ser temporales o frontales. La variante más habitual es la presencia de una de estas ramas precoces, generalmente una rama precoz temporal.
  • División del tronco principal: El tronco principal de la ACM se divide en troncos más pequeños, generalmente a lo largo de su segmento M1. Pudiendo tener una división precoz, cuando se produce muy cerca de la formación de la ACM, con un segmento prebifurcación muy corto (generalmente menor de 5 mm), o una división tardía, cuando se observa a nivel proximal del segmento M2. En cuanto a la división en sí misma también se presentan diferentes supuestos. Lo más habitual es que esta división dé lugar a dos troncos, es decir una bifurcación (70% de los casos). El siguiente caso en frecuencia sería una trifurcación (20%). También se recogen en la literatura opciones menos frecuentes, como la división en múltiples troncos o incluso la ausencia de divisiones con un tronco único de la ACM (menos de un 10%)
  • Dominancia de las divisiones: La dominancia de una división viene determinada por la irrigación de un mayor territorio cerebral, basándose en que de ella emergen un mayor número de ramas corticales. Partiendo del caso más habitual, una bifurcación, las ramas temporales se van a formar en la subdivisión inferior y las ramas frontales en la subdivisión superior. Las ramas parietales, en cambio, pueden emerger del tronco superior, del inferior o repartirse entre ambos, lo cual vendrá determinado por una dominancia de la división anterosuperior en el primer caso, de la posteroinferior en el segundo o de una ausencia de dominancia en el último.

Anomalías de la arteria cerebral media:

Son menos frecuentes que en las otras grandes arterias intracraneales.

  • ACM accesoria: corresponde a la formación de un tronco adicional paralelo a la ACM principal que se origina distal a este, a partir de la arteria cerebral anterior, e irriga la porción anterior del lóbulo frontal.
  • Duplicación de la ACM: Cuando se forma un tronco adicional a la ACM principal pero proximal a este, emergiendo ambos de la arteria carótida interna.
  • Origen duplicado de la ACM: Cuando persiste la porción proximal de una ACM accesoria o de una ACM duplicada que se fusiona distalmente con la ACM principal.
  • ACM fenestrada: La arteria emerge cómo un tronco único, se ramifica y vuelve a fusionarse.

Herramienta anatomo-radiológica basada en la angio-TC y la TC perfusión

En la práctica clínica podemos apoyarnos en la TC perfusión para localizar de forma rápida la rama afectada en un infarto cerebral. Por tanto si se conoce la anatomía de la ACM y los territorios de irrigación seremos capaces de intuir que rama o ramas se encuentran ocluidas. A su vez, si se conocen las variantes anatómicas de la ACM se podrán extrapolar los posibles puntos de obstrucción y confirmarlos en la angio-TC.

En conclusión, el tratamiento endovascular del ictus isquémico se está realizando cada vez en ramas más distales, lo cual implica para los residentes y radiólogos en urgencias conocer de forma detallada la anatomía vascular cerebral, para poder identificar de forma rápida y certera el lugar de la oclusión, lo que contribuirá a planificar el tratamiento y, por tanto, a mejorar el pronóstico de los pacientes.

Valoración personal:

Puntos fuertes:

  • Artículo sencillo y bien estructurado, que expone de manera clara y concisa la anatomía de la ACM con sus principales variantes anatómicas, además cuenta con imágenes y esquemas que son visualmente sencillos de entender y que aumentan la calidad del artículo al ser un artículo de actualización meramente anatómico.

Puntos débiles:

  • A pesar de que los autores refieren utilizar la TC de perfusión como herramienta radiológica de correlación con la angio-TC para facilitar la identificación del punto de oclusión, sólo lo mencionan al final del artículo con 2 escasos ejemplos. Creo que hace falta una explicación más extensa de este asunto al que se refieren en el título.

Yoselin Dos Santos Poleo.

Hospital General de Segovia, R3.

dossantosyoselin@gmail.com

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Publicado en Radiología

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