Diagnóstico de insuficiencia cardiaca aguda en angiografía TC pulmonar: viabilidad y precisión

Artículo original: Vittoria de Martini I, Kobe AR, Roeren C, Manka R, Euler A. Diagnosis of acute heart failure in CT pulmonary angiography: feasibility and accuracy. Eur Radiol. 2022;32(8):5287-5296.

DOI: https://doi.org/10.1007/s00330-022-08676-9

Sociedad: European Society of Radiology (ESR) (@ESR_Journals)

Palabras clave: computed tomography, computed tomography angiography, dyspnea, pulmonary embolism, heart failure.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética), angio-TC (​​angiografía pulmonar por tomografía computarizada), TEP (tromboembolismo pulmonar), ROI (region of interest), UH (unidades Hounsfield), FEVI (fracción de eyección del ventrículo izquierdo), ICA (insuficiencia cardiaca aguda), NT-pro BNP (propéptido natriurético cerebral N-terminal), AI (aurícula izquierda), VI (ventrículo izquierdo), VD (ventrículo derecho), ROC (Receiver Operating Characteristic).

Línea editorial del número: European Radiology es la revista oficial de la European Society of Radiology así como de varias sociedades oficiales. Se trata de una de las fuentes indispensables a nivel global en el mundo de la radiología ya que actualiza de manera continua el conocimiento en todos los ámbitos de este campo, por medio de artículos de revisión, trabajos originales, comunicaciones breves e información sobre temas de sociedad escritos por radiólogos líderes en sus especialidades.   

En el octavo número del volumen 32, fechado en agosto de 2022, podemos encontrar múltiples artículos clasificados principalmente por órganos y sistemas, así como por los aparatos utilizados para la adquisición de sus imágenes. Entre ellos, destaca la gran cantidad de publicaciones dirigidas tanto al ámbito gastrointestinal como hepato-biliar destacando una revisión sistemática para la mejor caracterización de lesiones LI-RADS por medio de RM así como un trabajo sobre la estratificación de riesgo del colangiocarcinoma hepatocelular por RM y factores clínico patológicos. Por otro lado, en los estudios dirigidos a neurorradiología destaca por su novedad y potencial utilidad el uso de un aprendizaje automático no supervisado para la estratificación de pacientes con Esclerosis Múltiple vía RM que podría ser de gran ayuda en el futuro seguimiento de estos individuos.

Motivo para la selección: He escogido este artículo ya que, como mencionan en la introducción del mismo, el TEP y la ICA son patologías muy prevalentes en nuestro medio, especialmente en el ámbito de urgencias. Podríamos decir sin lugar a dudas que prácticamente todos los días realizamos angioTC para descartar TEP; y no son pocos los que al final tienen un diagnóstico alternativo. Por ello me parece muy útil e interesante aprovechar algunos parámetros radiológicos que ofrece esta herramienta diagnóstica de cara a sospechar o diagnosticar la ICA, que puede presentarse con aspectos clínicos similares; y así ayudar a orientar de mejor manera a estos pacientes que requieren un manejo urgente.

Resumen:

El objetivo de este estudio es evaluar la viabilidad y precisión de la angio-TC para el diagnóstico de ICA, en pacientes que se someten a esta prueba con carácter urgente por sospecha de TEP.

Tanto el TEP como la ICA son dos entidades que se observan con frecuencia en los servicios de urgencia de los hospitales; ambos presentan una elevada morbimortalidad por lo que requieren un manejo rápido y adecuado. A nivel clínico, el fallo cardíaco presenta unos síntomas más específicos (fatiga, disnea, edemas periféricos) que el TEP, pero debido al solapamiento entre ambos, la distinción entre estas entidades es crucial para el manejo de estos pacientes en la urgencia. Por lo general, ante la sospecha de TEP se realiza un angio-TC del árbol vascular pulmonar dada su elevada sensibilidad y especificidad para esta entidad; pero llama la atención el elevado número de estudios en los que no se demuestran defectos de repleción en arterias pulmonares que justifiquen la clínica del paciente. Uno de los factores que influyen en que el contraste llegue de manera adecuada a su destino, y en el tiempo requerido, es el gasto cardiaco. En un paciente con disminución de éste, el tiempo en alcanzar el valor umbral de atenuación para lanzar el estudio se verá incrementado; bajo esta premisa se postula la utilidad de la angio-TC para el diagnóstico de ICA.

Se trata de un estudio retrospectivo unicéntrico en el cual se incluyeron inicialmente 218 pacientes en los que se realizó una angio-TC con sospecha de TEP, entre los meses de noviembre de 2019 y junio de 2020. Finalmente, tras aplicar unos criterios de exclusión los pacientes incluidos en el análisis fueron 150, que se dividieron en dos cohortes acorde a un criterio cronológico: cohorte de entrenamiento de 100 pacientes, entre los meses noviembre de 2019 y marzo de 2020 , y cohorte de test con los 50 pacientes restantes.  Algunos criterios de exclusión fueron:

–    Sospecha o diagnóstico de infección por COVID.

–    Diagnóstico de TEP (13%).

–    Ausencia de disponibilidad de NT-pro BNP en urgencias (11%).

–    Ausencia de ecocardiografía en la urgencia o durante el ingreso pese a elevación de NT-pro BNP (9%).

–    Errores técnicos a la hora de realizar la adquisición del estudio (2%).

Los 150 pacientes fueron divididos en dos grupos, bajo criterio cronológico; una cohorte de entrenamiento de 100 pacientes y una cohorte de test de 50.

Para el diagnóstico clínico de ICA se siguieron las guías de la Sociedad Europea de Cardiología del 2016. Por otro lado, para el análisis radiológico de insuficiencia cardiaca se analizaron los siguientes parámetros:

–    Medidas de atenuación: mediante la herramienta de ROI se evaluó el nivel de atenuación medido en UH de ambos ventrículos, derecho e izquierdo. Con estas medidas se crearon dos parámetros a estudio: la diferencia entre ambos valores y su ratio.

–    Diámetros de las cámaras cardíacas: de manera adicional se llevaron a cabo medidas del diámetro máximo de AI, VI y VD.

Todas las imágenes de TC fueron evaluadas por 3 radiólogos de manera independiente con amplia experiencia en imagen cardiovascular (2 para la cohorte de entrenamiento y 1 para la cohorte de test).

En cuanto a los resultados obtenidos, en la cohorte de entrenamiento primero hay que destacar una correlación interobservador prácticamente perfecta entre las medidas estudiadas por ambos radiólogos del proyecto. En relación con las unidades de atenuación se obtuvieron unas medias para los ventrículos izquierdo y derecho de 246 y 398 UH; acompañadas de un ratio de 1,89 y una diferencia de 151 UH, con unos diámetros cardíacos de 40,5 (VI), 39,1 (VD) y 35,3 (AI) mm

Como concepto, recordar que un mayor componente de atenuación en el ventrículo derecho en relación con el izquierdo pone en manifiesto un fallo en la contractibilidad de ese ventrículo izquierdo, y por ello se postula que podríamos estar ante una ICA.

Es importante destacar que tanto el ratio como la diferencia en UH de los pacientes de este grupo fue significativamente menor en aquellos pacientes sin insuficiencia cardiaca con respecto a los que sí tenían ICA. Así mismo, dentro de este segundo grupo si subdividimos en pacientes con fracción de eyección disminuida vs preservada, observamos de nuevo diferencias significativas con mayores ratios y diferencia en los primeros (FEVI disminuida).

Los valores umbrales óptimos acorde a las curvas ROC obtenidos a partir de la cohorte de entrenamiento para la detección de ICA fueron de 1,42 para el ratio (con una especificidad del 79% y sensibilidad del 90%) y 113 UH para la diferencia (especificidad del 79%, sensibilidad del 92%).

En la cohorte de test (50 pacientes), se obtuvo una media de atenuación de 262 UH y 393 UH para el VI y VD, respectivamente. El ratio fue de 1.65 y la diferencia de 131 UH. Aplicando los umbrales establecidos en la cohorte de entrenamiento (1,4 para el ratio y 113 UH para la diferencia), se obtuvo un sensibilidad de 89% y especificidad de 63% (para el ratio) y 69% (para la diferencia).

Tras analizar todos los parámetros se ha visto que tanto el ratio como la diferencia en UH son más útiles y precisos a la hora de diagnosticar ICA, si lo comparamos con la medida de los diámetros de las tres cámaras cardiacas referidas anteriormente, presentando una elevada sensibilidad para el diagnóstico de ICA.

Algunas limitaciones que se nombran en el estudio son:

–    El número limitado de la muestra al tratarse de un solo centro.

–    Los parámetros hemodinámicos y la prueba de imagen no se realizaron en el mismo momento.

–    La posible influencia de factores como la respiración, obstrucción parcial del flujo o extravasación de contraste a la hora de realizar el estudio de imagen.

–    La variación en la prevalencia de insuficiencia cardiaca aguda en las diferentes poblaciones (en este estudio y centro fue del 40%).

En conclusión, tanto el ratio y como la diferencia de atenuación ventricular son parámetros con alta sensibilidad que pueden ayudar en el diagnóstico de ICA en la angioTC realizada con sospecha de TEP. Ésta se trata de una herramienta accesible, fácil, rápida y reproducible aunque viendo las limitaciones del estudio serían recomendables análisis posteriores con un mayor número de pacientes y cohortes incluyendo un desglose entre aquellos pacientes con FEVI preservada y reducida.

Valoración personal:

Desde mi punto de vista, se trata de un artículo directo y conciso, donde se postula una nueva herramienta diagnóstica sobre una prueba de imagen que utilizamos con mucha frecuencia; y para un tipo de paciente que evaluamos a menudo en el ámbito de urgencias.

Es cierto que se trata de un estudio con un escaso número de pacientes, pero en todo momento los autores dejan claro que se trata de un estudio piloto en el que quieren ver cómo se comporta esta herramienta sin grandes pretensiones. En cuanto a la metodología del mismo, se podría haber profundizado más en diversos aspectos individuales de cada paciente, como por ejemplo la frecuencia cardiaca en la que se encuentra el mismo a la hora de realizar el estudio, pues sabemos que este es un factor influyente en la adquisición y resultado de los angio-TC por sospecha de TEP.

Recomiendo su lectura de nuevo destacando la utilidad que encuentro en nuestro día a día en el estudio de pacientes con sospecha de TEP.

Gonzalo Rodríguez Maestro

Hospital Universitario de Getafe, R2

gonzalo.r.maestro@gmail.com

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Publicado en European Radiology

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