Artículo original: Mohana-Borges, A. V. R., & Chung, C. B. (2023). Imaging of Rheumatic Diseases Affecting the Lower Limb. Imaging of the Lower Limb. Radiol Clin North Am. 61(2), 345-360.
DOI: 10.1016/j.rcl.2022.10.007
Sociedad: Radiologic Clinics of North America (@RSNA)
Palabras clave: Conventional radiography, CT, Gout, MR imaging, Osteoarthritis, Rheumatoid arthritis, Ultrasound.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: ACR (American College of Rheumatology), AR (artritis reumatoide), EMO (edema de médula ósea), GAG (glicosaminglicanos), MTF (metatarsofalángica), OA (osteoartritis), PET (tomografía por emisión de positrones), RM (resonancia magnética), TC (tomografía computarizada), UMS (urato monosódico).
Línea editorial: Radiologic Clinics of North America es la revista de la Sociedad Norteamericana de Radiología que incluye revisiones monográficas en cada una de sus ediciones. En su último número abordan la patología del miembro inferior, desde enfermedades reumáticas (como es el artículo objeto de revisión) como tumorales, pasando por patología deportiva, degenerativa y traumática.
Motivos para la selección: el continuo desarrollo de técnicas como la TC de doble energía o la RM de composición permiten ampliar el estudio de las enfermedades reumáticas por lo que resulta interesante revisar sus principales aplicaciones y nuevas clasificaciones de cara a actualizarnos en estas patologías tan prevalentes.
Resumen:
En los últimos años se ha demostrado que las técnicas de imagen no sólo son útiles en el diagnóstico de las enfermedades reumáticas sino también en la monitorización de la actividad de la enfermedad y en la valoración de la respuesta al tratamiento, destacando la RM y la ecografía por su capacidad para detectar la inflamación. El artículo revisa las principales manifestaciones de las enfermedades reumáticas en el miembro inferior así como la utilidad de cada prueba y nuevos avances.
Osteoartritis
La OA es la forma más prevalente de artritis, afectando especialmente a las articulaciones de los miembros inferiores (sobre todo la rodilla, cadera y primera articulación MTF).
La radiografía simple permite valorar la presencia de osteofitos, esclerosis del hueso subcondral, quistes subcondrales (generalmente de bordes esclerosos, pudiendo comunicar o no con la articulación) y el estrechamiento asimétrico del espacio articular (predominando en el compartimento medial en la rodilla y en el espacio articular superior en la cadera). No obstante, es poco útil en etapas tempranas y no permite valorar la inflamación ni la membrana sinovial.
Por el contrario, la RM permite evaluar desde fases más tempranas la inflamación articular y la pérdida de cartílago. Mediante la RM se pueden realizar estudios morfológicos para valorar sinovitis, derrame, EMO y alteraciones del cartílago, así como estudios semicuantitativos y de composición que permiten valorar otros parámetros como la disminución del contenido de colágeno y proteoglicanos en cartílagos y meniscos.
La ecografía, al igual que la RM, permite identificar la sinovitis y gran parte del daño estructural asociado con la OA, aunque solo permite una visualización parcial de los tejidos articulares.
Por último, la TC permite valorar daños estructurales y anomalías en los tejidos blandos mejor que la radiografía, siendo menos sensible que la RM, aunque técnicas como la artrografía por TC y la PET/TC añaden valor en el estudio de los tejidos blandos y la sinovitis. Un uso novedoso y reciente de la artrografía por TC es la capacidad de medir los GAG de una manera similar a la RM de composición.
Artritis reumatoide
A diferencia de la OA que generalmente afecta una articulación específica o un menor número de articulaciones en el momento de su presentación, la AR se describe clásicamente como una poliartritis simétrica de articulaciones pequeñas con compromiso adicional de articulaciones grandes. Las articulaciones comúnmente involucradas son las articulaciones MTF e interfalángicas proximales, rodillas y tobillos.
Al igual que ocurría en la OA, los métodos de imagen que identifican la inflamación sinovial temprana (ecografía y RM) son superiores a los que sólo diagnostican daño estructural.
La AR afecta más a articulaciones proximales en comparación con la OA y la artritis psoriásica (que predomina en las distales). Los primeros hallazgos identificados por radiografía y TC en la AR son la inflamación de los tejidos blandos y osteoporosis mientras que los hallazgos de enfermedad avanzada incluyen erosiones, quistes, estrechamiento del espacio articular y deformidad.
Existe un sistema de puntuación por RM en AR propuesto por el grupo de trabajo de OMERACT que recomienda secuencias ponderadas en T1 (sin y con contraste intravenoso) para la detección de erosiones y sinovitis, secuencias T2 fat-sat y STIR para la evaluación de EMO/osteítis y secuencias sensibles a fluidos o T1 sin y con contraste para evaluar la tenosinovitis.
La ecografía también permite valorar sinovitis, derrame, hiperemia de tejidos blandos y distinguir el tejido inflamatorio activo del inactivo. La presencia continua de áreas intensamente perfundidas de hipertrofia sinovial es un indicador fiable de respuesta insuficiente al tratamiento.
Gota
La gota es la segunda forma más prevalente de artritis y se caracteriza por el depósito crónico de cristales de UMS que se forman en presencia de concentraciones elevadas de urato.
La artritis gotosa aguda es típicamente de inicio súbito, involucrando una o pocas articulaciones y con preferencia por los miembros inferiores, particularmente por el primer espacio MTF (podagra).
Las imágenes en la gota se centran en la detección de tofos, una respuesta inflamatoria granulomatosa crónica a los depósitos de cristales de UMS, siendo la ecografía y la TC de energía dual las técnicas con mayor sensibilidad y especificidad para su detección, por lo que se han incorporado ambas en los criterios de clasificación de la gota del ACR. La RM por el contrario no permite identificar específicamente los cristales de UMS pero resulta útil en la valoración de la sinovitis, erosiones y EMO.
En la fase aguda, la mayoría de las radiografías son normales o muestran un derrame articular y/o edema periarticular inespecífico, mientras que en la artritis gotosa crónica pueden verse tofos más densos subcutáneos o intraóseos y erosiones óseas periarticulares «en sacabocados».
Conclusión
El diagnóstico por imagen de la artritis se basa en la evaluación de la inflamación y el daño estructural, con especial importancia de la RM y la ecografía por poder detectar hipertrofia sinovial, aumento de la vascularización, daño en los huesos y cartílagos y anomalías de los tejidos blandos intra y extraarticulares. La ecografía y la TC de energía dual se recomiendan como primera línea en el estudio del tofo por su mayor sensibilidad y especificidad en la detección de los cristales de UMS.
Valoración personal:
En mi opinión el artículo describe de forma muy clara y ordenada los hallazgos más importantes de las enfermedades reumáticas incluyendo imágenes y esquemas muy útiles y docentes que facilitan su comprensión y estudio. Además, recoge las clasificaciones más recomendadas en la valoración de estas enfermedades para su consulta posterior.
Carlos Parralejo Cañada
Hospital Clínic Universitari de València (HCUV), Valencia. R3
cbseram.com 
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