Capacidad predictiva del coeficiente de difusión aparente (ADC) en la evaluación del patrón de invasión parietal en neoplasias avanzadas de vesícula biliar

Artículo original: Koga T, Ishida Y, Hamada Y, et al. High predictive ability of apparent diffusion coefficient value for wall-invasion pattern of advanced gallbladder carcinoma. Abdominal Radiology. 2023;48(3):902–912.

DOI: https://doi.org/10.1007/s00261-023-03805-4

Sociedad: Abdominal Radiology (@Abdominal_Rad)

Palabras clave: Gallbladder neoplasms, Apparent diffusion coefficient, Diffusion magnetic resonance imaging, Pathology, Prognosis, Cholecystectomy.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: ADC (coeficiente de difusión aparente), clasificación TNM (sistema de estadificación tumor, ganglio linfático, metástasis), MUC1 (Mucin 1), MUC 6 (Mucin 6), RM (resonancia magnética), Tipo CI (Crecimiento Infiltrante), Tipo CD (Crecimiento Destructivo), UICC (Unión Internacional Contra el Cáncer).

Línea editorial: Abdominal Radiology es la revista oficial de la Society of Abdominal Radiology. En ella se publican artículos de investigación originales y artículos de revisión relacionados con los tractos gastrointestinal y genitourinario, además de aquellos que tratan de procedimientos de radiología abdominal intervencionista. Es una revista de publicación mensual agrupada en volúmenes, uno por cada año de edición, que a su vez se divide en 12 números correspondientes a cada mes, añadiendo cada cierto tiempo una sección especial en algún número. 

Debido a un retraso en la publicación del número correspondiente al mes de abril de 2023, se decide revisar de nuevo el número del mes anterior, que corresponde al tercer número del volumen 48. Este incluye 3 artículos dedicados al tracto gastrointestinal, 6 de hepatobiliar y 2 de páncreas, uno dedicado a las glándulas suprarrenales, 8 a los riñones y vía urinarias, 6 de pelvis, 2 de peritoneo, y 5 enfocados en técnicas de radiología vascular intervencionista. 

Entre ellos resultan de interés un artículo dedicado a valorar la precisión diagnóstica de diferentes pruebas radiológicas en la evaluación de la localización y actividad de la enfermedad de Crohn y otro que valora la correlación entre los hallazgos observados en TC con cuatro fases con los diferentes grados tumorales de las neoplasias neuroendocrinas rectales

Motivos para la selección: Las neoplasias que afectan a la vesícula biliar son una patología poco frecuente comparada con el resto de procesos neoplásicos que pueden afectar al organismo. Debido a la escasa expresión clínica que presentan, generalmente se diagnostican en estadíos avanzados e irresecables, cuando el tumor ha sobrepasado la pared de la vesícula y se ha extendido en proximidad y/o a distancia, condicionando una importante reducción de la supervivencia de los pacientes afectados. Por todo ello, resulta fundamental profundizar e investigar sobre los hallazgos radiológicos que servirían para llegar a un diagnóstico más acertado y precoz de este tipo de proceso oncológico. 

Resumen: 

La mayor parte de los tumores de vesícula biliar se diagnostican cuando el proceso neoplásico ha sobrepasado la capa muscular de la pared de la vesícula. El grupo de trabajo de Okada et al. propuso una clasificación de las neoplasias avanzadas en función del grado de afectación de la pared, dividiéndolas en dos tipos: (a) crecimiento infiltrante (tipo CI), en el que las células tumorales crecen en la capa muscular sin llegar a destruirla, y (b) crecimiento destructivo (tipo CD), caracterizado por una gran proliferación que lleva a la desestructuración de la capa muscular, asociando una reacción desmoplásica estromal y un peor pronóstico. Sin embargo, el uso de esta clasificación no se ha implantado en la práctica clínica habitual. 

Por otra parte, se ha descrito la relación inversa entre los valores del ADC calculados a partir de las secuencias de difusión de RM con la celularidad de los procesos neoplásicos, aplicándose en el diagnóstico de los tumores de vesícula biliar. Ante estas circunstancias, el propósito de este estudio retrospectivo es dilucidar si existe una relación entre el grado de afectación tumoral de la pared vesicular observado en las piezas quirúrgicas de colecistectomía con los valores de ADC obtenidos en la RM previamente realizada. Además, se realizó un análisis de supervivencia y un estudio de los patrones de inmunohistoquímica más frecuentemente encontrados en cada subtipo tumoral. 

De entre las 1.124 colecistectomías realizadas en una institución entre los años 2009 y 2021, se seleccionaron los 54 casos en los que se había llegado al diagnóstico anatomopatológico de carcinoma de vesícula biliar. De ellos, finalmente fueron válidos 37 pacientes, al excluirse 11 casos por no presentar invasión de la capa muscular, 2 por evidenciarse una infiltración de la capa muscular a través de los senos de Aschoff-Rockitansky y 4 pacientes por presentar un carcinoma del conducto cístico, considerado como un subgrupo diferente de carcinoma de vesícula biliar. Se realizó un seguimiento de los pacientes durante un periodo que se extendía desde la fecha de la intervención hasta la última visita médica registrada.

Para la realización del análisis anatomopatológico, se usó la 8ª edición del sistema de clasificación TNM de la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC), mientras que para la evaluación del grado de afectación parietal, se dividieron los tumores en tipo CI o tipo CD, basándose en la clasificación de Okada et al. Además, en aquellos 37 casos que presentaban un mayor grado de invasión parietal se les realizó un análisis inmunohistoquímico con marcadores de línea celular, siendo los más representativos MUC1 y MUC6. 

Se utilizaron máquinas de 1,5 T, obteniéndose imágenes potenciadas en difusión axiales eco planares con valores b entre 0 y 800 s/mm3. El mapa de ADC se obtuvo a partir de estas imágenes potenciadas en difusión. Se realizó un análisis por parte de un radiólogo de la Sección de Abdomen y un gastroenterólogo con años de experiencia, que, de forma independiente, calcularon los valores de ADC en las imágenes donde se consideraba que existía una mayor masa tumoral, para posteriormente obtener una media de los valores obtenidos. Sólo 25 de los 37 pacientes poseían las imágenes de RM preoperatorias necesarias para llevar a cabo este análisis.

Entre las pruebas estadísticas, se realizó un análisis de supervivencia libre de recurrencia, definido como el periodo de tiempo comprendido entre la resección curativa y la recurrencia o última consulta médica registrada. En este análisis, se incluyeron únicamente a los 26 pacientes que tenían márgenes de resección libres en la anatomía patológica, al ser considerada la presencia de tumor residual tras la cirugía como un factor de confusión que afectaba al pronóstico. 

En cuanto a los hallazgos histopatológicos, se observó invasión venosa, linfática y perineural en todos los carcinomas categorizados como tipo CD, siendo la incidencia de esta invasión significativamente mayor con respecto al tipo CI. Por otra parte, en el análisis  inmunohistoquímico, se observó una expresión del marcador MUC1 significativamente mayor en el tipo CD, ocurriendo lo mismo con el marcador MUC6 en los carcinomas tipo CI. En cuanto al curso clínico postoperatorio, la supervivencia libre de recurrencia fue significativamente más corta en los pacientes con un patrón de invasión parietal tipo CD. Por último, se demostraron unos valores de ADC significativamente menores en los tumores tipo CD comparando con las neoplasias tipo CI, con un valor límite de 1,45 x 10-3 mm2/s que podría predecir la invasión de la pared con alta precisión.

Los resultados obtenidos por el grupo de trabajo de Okada et al. coinciden con los revelados por el presente estudio, en cuanto a la relación de los tumores tipo CD con un mayor grado de agresividad y la expresión del marcador MUC1. Sin embargo, esta clasificación descrita por primera vez por ellos no se ha implantado en la práctica clínica habitual. Estudios posteriores a este han seguido evidenciando estos mismos hallazgos, además de demostrar que las neoplasias tipo CD tienen un peor pronóstico, y corroborando la asociación de la expresión de MUC1 y MUC6 con los carcinomas clasificados como tipo CD y CI, que presentan un peor y mejor pronóstico respectivamente. Por lo tanto, se podría concluir que esta clasificación es un método reproducible y válido para la predicción del pronóstico en este tipo de pacientes. 

Por otra parte, el uso de los valores de ADC en las lesiones neoplásicas de vesícula biliar también ha sido descrito, evidenciando una asociación inversa entre el grado de diferenciación histológica y dichos valores. Sin embargo, el presente estudio es el primero que evalúa su papel en la predicción del grado de invasión parietal de la vesícula. En cuanto al grado de diferenciación tumoral, no se encontraron diferencias significativas en los valores de ADC entre los tumores bien y moderadamente diferenciados, y no se pudo comparar con aquellos poco diferenciados por ausencia de casos con este grado de desdiferenciación entre los pacientes incluidos. No obstante, en cuanto al grado de invasión parietal, en el este estudio se evidenció una mayor capacidad de los valores de ADC en la predicción del nivel de afectación de la pared vesicular comparado con anteriores estudios. Estos resultados llevan a pensar que el grado de afectación parietal es un reflejo de la celularidad, y no tanto del grado de diferenciación histológica. Por lo tanto, al ser la vesícula un órgano en el que la resección completa es la única manera de obtener muestras para poder llevar a cabo un análisis histológico, la realización de una RM preoperatoria sería de gran utilidad como herramienta para predecir el grado de afectación parietal en pacientes con sospecha de carcinoma de vesícula, a través de los valores de ADC. 

Valoración personal:

Es un manuscrito que resulta enriquecedor, ya que los autores no se limitan simplemente a estudiar los hallazgos obtenidos en las pruebas de imagen, sino que van más allá, analizando patrones histológicos e inmunohistoquímicos, y comparando el pronóstico observado en cada subtipo tumoral. Además, revelan la utilidad de los valores de ADC en la predicción del grado de invasión parietal, que permite una adecuada planificación quirúrgica no dependiente de los resultados anatomopatológicos obtenidos a posteriori en la pieza de colecistectomía. A pesar de ello, se deberían haber incluido más imágenes radiológicas al manuscrito. 

Sin embargo, como bien mencionan los autores, la clasificación de Okada et al. que evalúa el grado de afectación parietal no es de uso común en la práctica clínica habitual, además de que sólo engloba a los estadíos más avanzados, quedando los tumores en fases iniciales fuera de esta clasificación. Este hecho ha llevado probablemente a sobreestimar el poder de predicción del valor de ADC del grado de invasión de la pared vesicular. Se deberían realizar próximos estudios utilizando alguna clasificación que refleje e incluya una mayor variedad de tumores vesiculares, representando de manera más fidedigna el amplio espectro de neoplasias de vesícula existentes. Igualmente, sería interesante realizar algún estudio prospectivo en el que, partiendo de los valores de ADC obtenidos en la RM preoperatoria, se evaluase el nivel de concordancia de los mismos con el grado de invasión parietal observado en el posterior estudio anatomopatológico.

María Guerrero Martín

Hospital Clínico San Carlos, Madrid, R2

maria190896@gmail.com

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Publicado en Abdominal Radiology, Revistas

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