Artículo original: Expert Panel on Gastrointestinal Imaging: Russo GK, Zaheer A, Kamel IR, Porter KK, Archer-Arroyo K, Bashir MR, Cash BD, Fung A, McCrary M, McGuire BM, Shih RD, Stowers J, Thakrar KH, Vij A, Wahab SA, Zukotynski K, Carucci LR. ACR Appropriateness Criteria® Right Upper Quadrant Pain: 2022 Update. J Am Coll Radiol 2023;20:S211-S223.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacr.2023.02.011
Sociedad: Journal of American College of Radiology (@JACRJournal)
Palabras clave: Abdomen, Colecistitis aguda, Criterios de adecuación, Criterios de uso apropiado, CUA, Gastrointestinal, Imagen, Dolor, Cuadrante superior derecho, Gammagrafía.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: CA (colecistitis aguda), CPRM (colangiopancreatografía por resonancia magnética), HCD (hipocondrio derecho), RM (resonancia magnética), TC (tomografía computarizada), VPN (valor predictivo negativo).
Línea editorial del número: Journal of American College of Radiology publica en los meses de mayo y junio un total de 15 temas que cubren una amplia gama de prácticas radiológicas de cara a elegir la mejor imagen médica para cada situación expuesta. Se centra en diferentes tipos de cáncer (mama, pulmón, próstata, riñón, partes blandas), consultas ambulatorias y de urgencias frecuentes (cefalea, artritis inflamatoria, dolor crónico de cadera, dolor crónico de hombro y el dolor en el cuadrante superior derecho), así como otros aspectos como orientaciones sobre el tipo de acceso central más adecuado para cada situación clínica, aspectos sobre el uso rutinario de radiografías de tórax, hemoptisis, vómitos en la infancia, etc. Plantea en cada artículo, los diferentes escenarios o variantes y la idoneidad de las pruebas explicando en cada uno el nivel de recomendación en base a su dosis de radiación y utilidad.
Motivos para la selección: He elegido este artículo porque el dolor agudo en el hipocondrio derecho (HCD) es una de las consultas más frecuentes en urgencias, consultas hospitalarias y ambulatorias pudiendo tener múltiples etiologías. Si bien la colecistitis aguda (CA) y sus complicaciones es la más frecuente y buscada, no hay que olvidar la posibilidad de otros diagnósticos como la colangitis, abscesos hepáticos, neoplasias dolorosas, hepatitis, úlcera gastroduodenal e incluso patología musculoesquelética. Patologías que además no es posible realizar el diagnóstico basándose sólo en la historia clínica, exploración y analítica, siendo las pruebas radiológicas imprescindibles para su correcta orientación. Este artículo resume en 5 escenarios diferentes la indicación e idoneidad de las diferentes pruebas complementarias que podemos hacer en cada contexto.
Resumen:
Situación 1: dolor en HCD sin sospecha clínica
Aquí la presentación clínica no es suficiente como para sospechar patología biliar sin poder del todo descartarla por lo que las pruebas de imagen deben ser capaces tanto de detectarla como de excluirla, así como el resto de diagnósticos alternativos:
1 – Tomografía computarizada (TC) abdominal: es el estudio de elección para la evaluación del dolor abdominal inespecífico, pues evalúa tanto patología biliar, como hepática, gastrointestinal y musculoesquelética. Está indicado un estudio con administración de contraste intravenoso ya que aporta mucha más información de la que potencialmente se pierde al realizarlo sin contraste, por lo que no está indicado el estudio sin contraste previamente al con contraste.
2- Resonancia Magnética (RM) abdominal con colangiopancreatografía (CPRM): excelente visualización de las estructuras biliares y alta sensibilidad para detectar coledocolitiasis. Presenta inconvenientes de la duración, claustrofobia y artefacto por movimiento. El contraste ayuda a caracterizar lesiones que pueden ser indeterminadas por ecografía o TC. Por lo tanto, puede ser útil en los casos en que los hallazgos en la ecografía y la TC son equívocos.
3- Gammagrafía nuclear: alta sensibilidad (96%) y especificidad (90%) para el diagnóstico de CA, pero su uso en la práctica clínica es limitado debido a que se limita a la visualización del tracto biliar. Su uso debe limitarse a pacientes con alta sospecha de CA y enfermedad biliar obstructiva en presencia de una ecografía equívoca.
4- Radiografía de abdomen: únicamente útil en pacientes con sospecha de cuerpo extraño, obstrucción intestinal y perforación intestinal; careciendo de sensibilidad y especificidad para diagnosticar otras causas de dolor abdominal.
5 – Ecografía abdominal: es la modalidad más útil para evaluar el dolor abdominal en el HCD. Es muy precisa para diagnosticar o excluir cálculos biliares (los diferencia del barro biliar, pólipos o masas), así como identificar abscesos, masas o metástasis hepáticas, hidronefrosis derecha y hemorragia suprarrenal.
Ecografía vs TC en contexto de CA.
La CA es la causa más frecuente de dolor en el HCD y en el 95% de los casos hay cálculos biliares. Aunque la TC tenga menos sensibilidad que la ecografía para la detección de colelitiasis, la TC sí que tiene mayor sensibilidad sin diferencias significativas en cuanto al valor predictivo negativo (VPN), por lo que a efectos prácticos, TC y ecografía se consideran complementarias y por lo tanto debe realizarse la segunda, si la primera no ha sido concluyente y existe una alta sospecha clínica. La TC muestra ventajas adicionales al mero diagnóstico, pues hallazgos como la ausencia de realce de la vesícula biliar o la presencia de un cálculo en el infundíbulo vesicular ayuda a la planificación quirúrgica.
Situación 2: dolor en HCD con sospecha de patología biliar.
1 – TC abdominal: ante sospecha de CA, se realizará después de una ecografía o una gammagrafía equívocas ya que ayuda a confirmar o refutar el diagnóstico de CA con un VPN cercano al 90%. No obstante, detecta muy bien las complicaciones y ayuda a la planificación quirúrgica. En la CA, un estudio sin contraste podremos detectar fácilmente engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, la inflamación perivesicular, la formación de gas y signos de hemorragia, mientras que el contraste además informa sobre el realce de la pared (o su ausencia) y la hiperemia del parénquima hepático adyacente, sin perder la información que aporta el sin, por lo que no está indicado un estudio sin contraste, previo al con contraste.
2 – RM abdominal con CPRM: es una alternativa fiable, particularmente útil en pacientes difíciles de examinar con ecografía, siendo incluso superior para los casos de cálculos biliares en el cuello vesicular, cístico o colédoco.
3 – Gammagrafía: útil para evaluar la presencia o no de CA y su gravedad. Aun siendo más sensible y específica que la ecografía, es más lenta, no aporta evaluación sobre la morfología de la vesícula biliar, la presencia de cálculos, la situación de los conductos biliares, ni identifica ni excluye diagnósticos alternativos.
4 – Ecografía abdominal: es la prueba de primera elección en caso de síntomas biliares o dolor abdominal en el HCD. Pese a lo referido en la “situación 1”, presenta algunas limitaciones: el signo de Murphy ecográfico tiene una especificidad y VPN bajos para la CA, utilidad limitada en pacientes críticos en los que las anomalías de la vesícula biliar son frecuentes en ausencia de CA. Sigue siendo de primera elección aún si se sospecha una colecistitis complicada (enfisematosa, hemorrágica, gangrenosa o perforada) ya que puede detectar productos sanguíneos hiperecoicos intraluminales, gas intraluminal o gas en la pared de la vesícula biliar, restos o membranas intraluminales, o discontinuidad de la pared de la vesícula biliar.
Situación 3: dolor en HCD con sospecha de patología biliar, sin fiebre ni leucocitosis con ecografía negativa o no concluyente.
1 – TC abdominal: si la ecografía es negativa para CA y no hay diagnósticos alternativos, la TC, con contraste intravenoso, es la siguiente prueba de imagen preferida para identificar esas causas adicionales o esclarecer los hallazgos ecográficos. Es importante seleccionar el protocolo de diagnóstico adecuado en función de la información clínica, pues la TC sin contraste evalúa mejor las nefrolitiasis o el uso de diferentes fases de TC caracterizan mejor las lesiones hepáticas.
2 – RM abdominal con CPRM: tal y como se menciona en la “Situación 2”, la CPRM es superior a la ecografía en la evaluación de cálculos en el cuello vesicular, cístico y colédoco, de la propia vía biliar y de causas de dilatación de la misma por masas o adenopatías. También ayuda a distinguir la CA de la colecistitis crónica, en la que el engrosamiento de la pared de la vesícula biliar relacionado con la inflamación crónica muestra una señal de baja intensidad, a diferencia de la CA, que se asocia con edema e hiperintensidad de la señal T2. Tal y como sucede en la TC, el uso de contraste puede mostrar un realce perihepático en contexto de CA.
3 – Gammagrafía: aporta mucha información en casos de obstrucción biliar de bajo grado parcial o intermitente por cálculos, estenosis biliar y obstrucción del esfínter de Oddi que puede presentarse con síntomas de dolor abdominal recurrente en el HCD imitando la colecistitis crónica y numerosas causas no biliares de dolor abdominal. El uso de colecistoquinina no conlleva el riesgo de pancreatitis que puede observarse con la evaluación manométrica siendo una práctica aceptable.
Situación 4: dolor en HCD con sospecha de patología biliar, con fiebre y leucocitosis con ecografía negativa o no concluyente.
1 – TC abdominal: si la ecografía o la gammagrafía son negativas para CA y no hay diagnósticos alternativos, la TC, preferiblemente con contraste intravenoso, es el siguiente examen de imagen preferido. Existen otras afecciones clínicas que pueden imitar la CA, como son la colecistitis crónica, la úlcera péptica, la pancreatitis, la gastroenteritis, la colangitis ascendente y la obstrucción intestinal, entre otras, y la TC aporta información valiosa en muchas de ellas.
2 – RM abdominal con CPRM: además de lo referido en las “situaciones” previas, la RM se considera la mejor modalidad para evaluar anomalías hepáticas y biliares que no se caracterizan por ecografía. En lo que respecta a la CA, presenta una sensibilidad del 85% y especificidad del 81%, similares a las de la US.
3 – Gammagrafía: a pesar de proporcionar información limitada al tracto hepatobiliar y de otras limitaciones ya referidas, es una modalidad diagnóstica útil, pues presenta mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de CA, por lo que ante la persistencia de esa sospecha clínica, debe considerarse examen de primera línea, en este contexto.
Situación 5: dolor en HCD con sospecha de colecistitis acalculosa con ecografía negativa o no concluyente.
1 – TC abdominal: la sospecha de colecistitis acalculosa suelen venir de pacientes críticos, en los es frecuente encontrar hallazgos anormales inespecíficos. No obstante, cuando la vesícula biliar parece completamente normal en la TC, existe una baja probabilidad de CA.
2 – RM abdominal con CPRM: no se ha evaluado suficientemente en la colecistitis acalculosa y a menudo es poco práctica, dada la comorbilidad del paciente.
3 – Gammagrafía: es la prueba de elección cuando se sospecha una colecistitis acalculosa, si bien su utilidad es limitada en el paciente crítico, en el que puede producirse la no visualización de la vesícula biliar en ausencia de inflamación a pesar de la administración previa de colecistoquinina.
4 – Biopsia hepática guiada por imagen: la colecistostomía percutánea puede ser tanto diagnóstica como terapéutica, y suele considerarse segura en pacientes hospitalizados con sospecha de colecistitis acalculosa. Puede colocarse inmediatamente un catéter de drenaje vesicular, si está indicado y con frecuencia sirve de puente para la colecistectomía posterior.
Resumen de las recomendaciones:
Situación 1. Dolor en HCD sin sospecha clínica: ecografía y TC con contraste son técnicas apropiadas y equivalentes. No se recomienda el uso de radiografía de abdomen.
Situación 2. Dolor en HCD con sospecha de patología biliar: ecografía de elección.
Situación 3. Dolor en HCD con sospecha de patología biliar, sin fiebre ni leucocitosis con ecografía negativa o no concluyente: RM con CPRM sin contraste, RM con CPRM sin y con contraste y la TC con contraste son técnicas apropiadas y equivalentes.
Situación 4. Dolor en HCD con sospecha de patología biliar, con fiebre y leucocitosis con ecografía negativa o no concluyente: RM con CPRM sin y con contraste, TC con contraste o gammagrafía son técnicas apropiadas y equivalentes.
Situación 5. Dolor en HCD con sospecha de colecistitis acalculosa con ecografía negativa o no concluyente: la gammagrafía es la prueba más apropiada en este contexto.
Valoración personal:
Puntos fuertes:
1 – Patología muy frecuente aunando diferentes enfoques diagnósticos.
2 – Aporta información importante sobre hallazgos radiológicos que podemos encontrar en estos contextos.
3 – Aporta tablas resúmenes sobre las radiaciones asociadas de cada prueba.
Puntos débiles:
1 – La estructuración del artículo es floja. La información aportada en las diferentes variantes es tan similar que repiten muchos conceptos idénticos en diferentes situaciones.
2 – Se centra casi exclusivamente en la colecistitis aguda y patología litiásica biliar de manera repetitiva, sin explicar los hallazgos que se pueden encontrar en caso de otras patologías y no encontrar signos de colecistitis.
Opinión personal:
Mi opinión personal de este artículo no es muy positiva. Tal y como menciono en los puntos débiles, presenta cinco hipotéticas situaciones diferentes, pero repitiendo constantemente los mismos conceptos. Tampoco expone por orden creciente la utilidad de las pruebas dejando la más indicada para el final en los casos de la variante 1, 2 y 5, y aporta información de pruebas complementarias diferentes a la del epígrafe en cuestión. Además menciona muy superficialmente el amplio diagnóstico diferencial al principio del artículo sin luego volver a mencionar casi ninguno en las diferentes variantes. No obstante, pese a todo, aporta información valiosa sobre la colecistitis aguda y puede servir para recordar conceptos y hallazgos radiológicos que no estamos acostumbrados a ver como son las complicaciones por ecografía abdominal. También nos recuerda que la CA puede diagnosticarse más allá de la ecografía o la TC recalcando que pese a sus múltiples limitaciones la gammagrafía sigue siendo la que más sensibilidad y especificidad tiene.
Pablo Pagliarani Gil
Hospital de Getafe (Madrid) R2
cbseram.com 
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