Intervenciones ecoguiadas de las articulaciones de la extremidad superior

Título: Intervenciones ecoguiadas de las articulaciones de la extremidad superior

Artículo original: Patel, R.P., McGill, K., Motamedi, D. et al. Ultrasound-guided interventions of the upper extremity joints. Skeletal Radiol 52, 897–909 (2023).

DOI: https://doi.org/10.1007/s00256-022-04148-9

Sociedad: International Skeletal Society (ISS)

Palabras clave: Glenohumeral joint, Acromioclavicular joint, Sternoclavicular joint, Elbow joint, Radiocarpal joint, Trapeziometacarpal joint, Ultrasound, Corticosteroid injection, Arthrography, Aspiration

Abreviaturas: AC (acromioclavicular), CT (tomografía computarizada), MR (resonancia magnética), SC (esternoclavicular), US (ecografía), USI (intervencionismo ecoguiado).

Línea editorial del número:

Skeletal Radiology es una renombrada revista perteneciente a la International Skeletal Society (ISS) que tiene un enfoque multidisciplinario de los trastornos musculoesqueléticos incluida la columna vertebral. Su publicación es mensual y en el mes de mayo su contenido está orientado hacia el intervencionismo musculoesquelético de las articulaciones. Este mes abundan los artículos de revisión, a destacar una sólida publicación sobre el intervencionismo articular en la osteoartritis y otro sobre los procedimientos guiados por fluoroscopia en miembros inferiores.  Como artículo científico se puede mencionar un estudio longitudinal sobre la hidrodistensión guiada por ecografía para la capsulitis adhesiva y los efectos que la diabetes tiene sobre el tratamiento. Como es habitual, también se presenta un case report en este caso sobre la ablación por radiofrecuencia para el tratamiento de un presunto encondroma en los huesos planos de la pelvis y un apartado especial al final de la revista llamado “Test yourself” con preguntas y respuestas sobre case reports.

Motivos para la selección: Las intervenciones guiadas por ultrasonido juegan un papel cada día más importante dentro del intervencionismo musculoesquelético. Esto es producto de sus ventajas comparativas respecto a otros métodos, ofreciendo intervenciones más precisas y con mejores resultados. Creo que este artículo de revisión es una útil herramienta para los profesionales de la salud, ya que les ayuda a tomar decisiones informadas y mejorar los resultados de los pacientes en esta área específica de práctica.

Resumen:

• Introducción

Los procedimientos articulares de las extremidades superiores incluyen la inyección de  corticosteroides para el dolor, la inyección de contraste para la artrografía o la aspiración articular. Estos procedimientos pueden realizarse sin guía por imagen, mediante la palpación de puntos de referencia anatómicos, o mediante el uso de los distintos métodos por imágenes disponibles como  la fluoroscopia, la tomografía (CT), resonancia magnética (MR) y la ecografía (US).

El intervencionismo ecoguiado es un método sin radiación ionizante, muy preciso y con importantes ventajas. La evaluación sonográfica de la articulación se puede realizar rápidamente antes del procedimiento y puede identificar anomalías en los tejidos blandos que podrían afectar la técnica del procedimiento, como colecciones de líquido, sinovitis o variaciones anatómicas. Estos hallazgos es probable que se pasen por alto utilizando fluoroscopia o sin guía de imagen. Esto es especialmente valioso cuando hay deformidades obstructivas en el espacio articular, como grandes osteofitos, o cuando existe preocupación clínica por infección de los tejidos blandos, lo que puede cambiar el enfoque del procedimiento. La identificación de fuentes alternativas de infección fuera del espacio articular, como abscesos o bursitis, permite un cambio rápido de la aspiración de la articulación a la aspiración de otras colecciones de líquido adyacentes.

Esta revisión aborda las técnicas habituales para acceder a cada articulación para la inyección terapéutica, inyección de contraste o aspiración articular. También se realiza una comparación con otros métodos disponibles.

Algunas de las técnicas serán universales para todas las articulaciones descritas.

Para la mayoría de las inyecciones en las articulaciones de la extremidad superior, se puede utilizar un transductor lineal de 9 MHz o 15 MHz. Un transductor lineal de matriz más pequeña de 18 MHz, o transductor «hockey stick», se puede utilizar para las articulaciones acromioclavicular, esternoclavicular o del codo, y se utiliza rutinariamente para las articulaciones pequeñas de la mano/muñeca. Antes de todas las intervenciones con aguja, se utiliza anestésico local para anestesiar la piel y el trayecto de la aguja.

La aspiración de líquido sinovial puede solicitarse para diagnosticar artritis séptica o artropatía cristalina. En la mayoría de los casos, el enfoque de la aguja para las inyecciones y aspiraciones es similar. Con la aspiración de la articulación, se deben evitar posibles fuentes de infección de los tejidos blandos superpuestos, como la bursitis o el absceso intramuscular, para evitar la posible propagación de tejido infectado hacia la articulación. A menudo, se requiere una aguja de calibre más grande (G16 a G18) para lograr una aspiración exitosa del líquido sinovial viscoso, en comparación con agujas más pequeñas (calibre G22 o G25) utilizadas para inyecciones terapéuticas. En casos en los que la aspiración de líquido sinovial no es exitosa, se puede considerar el lavado con solución salina. Esto puede mejorar el diagnóstico de infecciones articulares periprotésicas o artritis séptica en la cadera. En algunas situaciones, se puede realizar una biopsia sinovial guiada por imagen como alternativa para diagnosticar infecciones articulares. La precisión diagnóstica de la biopsia sinovial es similar a la de la aspiración sinovial en casos de infecciones periprotésicas de cadera y rodilla, y se considera cuando la aspiración no es exitosa.

• Articulación glenohumeral.

Indicaciones

Se realiza habitualmente para la inyección terapéutica y diagnóstica, así como para la aspiración. Las revisiones sistemáticas de las inyecciones/aspiraciones muestran que la precisión es significativamente mayor en las técnicas guiadas por imagen que en las no guiadas.

Las inyecciones de corticosteroides se realizan ampliamente para tratar el dolor de hombro. Una de las indicaciones más frecuentes es la capsulitis adhesiva. Una afección idiopática caracterizada por dolor y limitación de la amplitud de movimiento sin correlato radiográfico o causa subyacente identificable. El tratamiento no quirúrgico de la capsulitis adhesiva es el más común e incluye antiinflamatorios no esteroideos, fisioterapia, inyección intraarticular de corticosteroides con o sin hidrodilatación. La inyección de corticosteroides tiene resultados positivos, aunque no hay beneficios significativos de la inyección de alto volumen frente a la de bajo volumen.

Otra indicación es la  inyección de contraste en la articulación glenohumeral antes de la artrografía por resonancia magnética. Tanto la guía fluoroscópica como la US tienen una gran precisión (hasta el 100%) y se prefieren frente a la inyección no guiada por imágenes. La precisión de la fluoroscópica frente a la inyección de contraste guiada por US es comparable, aunque los ultrasonidos tienen la ventaja de que no requieren de radiación y puede tolerarse mejor.

En lo que respecta a la aspiración de la articulación glenohumeral, el método ecográfico presenta ventajas sobre la fluoroscopia o la guía sin imágenes.  Las efusiones articulares se pueden ver y tratar directamente y otras fuentes de infección concomitantes pueden también identificarse en el procedimiento.

Técnica

Antes de la intervención guiada por ultrasonido, se debe realizar una evaluación ecográfica del hombro. La imagen preoperatoria de los tejidos blandos es una ventaja importante del ultrasonido en comparación con la fluoroscopia. Los hallazgos en la imagen preoperatoria pueden ayudar o modificar la posición y el enfoque óptimos del paciente.

A la articulación glenohumeral se puede acceder mediante un enfoque anterior o posterior. Cuando se utiliza el enfoque posterior, el paciente se coloca en posición decúbito lateral contralateral al hombro afectado. Se debe realizar una imagen preoperatoria para identificar el lugar de punción en la piel y el enfoque adecuado. El transductor se posiciona sobre la parte posterior de la articulación, en el punto medio de la cabeza humeral, donde se debe visualizar bien el borde glenoideo. Normalmente, se utiliza una aguja de calibre G22 o G25 para acceder a la articulación glenohumeral para la inyección. La aguja se inserta en la articulación glenohumeral hacia la cabeza humeral, ya sea de medial a lateral o de lateral a medial. La aguja debe atravesar el tendón del infraespinoso y la cápsula articular, y la punta de la aguja debe ubicarse en el cartílago articular humeral. La punta de la aguja debe visualizarse adecuadamente dentro de la articulación para evitar una inyección extraarticular inadvertida.

Cuando se utiliza el enfoque anterior, el paciente se coloca en posición supina con el brazo ligeramente en rotación externa. El transductor se coloca para visualizar el proceso coracoides medialmente y la cabeza humeral en su vertiente superomedial. La aguja se avanza de lateral a medial y debe pasar por detrás del tendón subescapular para llegar al cartílago humeral medial.

La posición intraarticular de la aguja debe ser confirmada visualmente antes de la inyección. La inyección inicial de anestésico puede demostrar el flujo del líquido inyectado en la articulación y confirmar aún más la posición intraarticular. Una vez confirmada la posición intraarticular, se puede inyectar el corticosteroide y cualquier anestésico adicional. Los volúmenes típicos para la inyección en la articulación glenohumeral varían entre 8 y 12 mL. Durante la inyección, la visualización ecográfica continua debe demostrar el flujo del líquido inyectado hacia el espacio articular. El líquido inyectado fluye hacia la parte dependiente de la articulación, por lo que la distensión capsular puede no ser visualizada.

La técnica de inyección de contraste previa a la RM es muy similar a la de la inyección de corticosteroides. Los enfoques ecoguiados posterior y anterior son ambos exitosos para la inyección de contraste.

El enfoque para la aspiración ecoguiada de la articulación glenohumeral se modifica para apuntar al sitio de mayor distensión articular. En comparación con la intervención guiada por fluoroscopia o palpación, la guía ecográfica puede identificar si hay derrame articular, evitando así intentos innecesarios de aspiración.

• Articulación acromioclavicular.

Indicaciones

La inyección y aspiración de la articulación acromioclavicular (AC) son menos comunes que las intervenciones en la articulación glenohumeral. La guía ecográfica mejora la precisión de las inyecciones en la articulación AC, con resultados superiores a la palpación y a las referencias anatómicas. La inyección de corticosteroides en la articulación AC puede aliviar el dolor a corto plazo en casos de artrosis de la AC con o sin patología del manguito de los rotadores. No se ha comparado directamente la guía ecográfica con la fluoroscopia para las intervenciones en la articulación AC, pero hay beneficios en el uso de la ecografía para la aspiración de la articulación.

Técnica

Para las inyecciones ecoguiadas en la articulación acromioclavicular, el paciente se sienta erguido con el brazo apoyado. Se realiza una imagen preoperatoria para identificar anomalías y planificar el enfoque.

A la articulación AC se puede acceder mediante una técnica en plano o fuera de plano. Utilizando cualquiera de las técnicas, el transductor se coloca paralelo a la clavícula sobre el margen superior del espacio articular. Se deben visualizar las superficies curvas del acromion y la clavícula, así como el espacio articular anecoico entre ellos. Con la técnica en plano, la aguja se inserta en el margen medial o lateral del transductor y se avanza en forma oblicua hacia la articulación. Con esta técnica, se debe visualizar toda la longitud de la aguja. Con la técnica fuera de plano, la aguja se inserta en el punto medio del transductor y se avanza verticalmente hacia el espacio articular. Con esta técnica, solo se visualiza el eje corto de la aguja como un punto ecogénico. El enfoque en plano puede ser desafiante cuando hay prominencias óseas u osteofitos presentes, sin embargo, una planificación cuidadosa con una evaluación preoperatoria puede identificar una ruta clara para la aguja. La posición intraarticular se confirma cuando se visualiza la punta de la aguja dentro del espacio articular anecoico entre el acromion y la clavícula. Si la indicación es una inyección terapéutica, el operador debe tener cuidado con el volumen inyectado. La articulación AC típicamente contiene aproximadamente 1-2 mL de líquido. Una inyección con un volumen mayor podría causar molestias y podría resultar en extravasación del medicamento en los tejidos blandos circundantes.

• Articulación esternoclavicular.

Indicaciones

Las indicaciones para la intervención en la SC son similares a las de otras articulaciones pequeñas, aunque la patología no traumática de la articulación SC es comparativamente poco común. El dolor en la articulación SC puede estar relacionado con diversas patologías, como la osteoartritis, la artropatía inflamatoria o la artritis cristalina. En pacientes con dolor en la articulación SC debido a osteoartritis, la inyección intraarticular de corticosteroides puede ser valiosa para reducir el dolor.

La intervención en la articulación esternoclavicular mediante palpación y referencias anatómicas puede ser precisa, pero nuevamente el US presenta una considerable ventaja diagnóstica. 

La aspiración de la articulación SC en casos de sospecha de artritis séptica, patología poco común en esta articulación, puede solicitarse para confirmar el diagnóstico y guiar la planificación del tratamiento.

Técnica

Para las inyecciones ecoguiadas en la articulación SC, el paciente se coloca en posición supina o semi-erguida con los brazos apoyados a los lados. El transductor se coloca a lo largo del eje largo de la clavícula medial y luego se mueve hacia el centro hasta visualizar la articulación esternoclavicular. Se visualiza el margen clavicular lateralmente y el manubrio medial e inferior a la clavícula. Después de evaluar mediante imágenes preoperatorias posibles anomalías articulares, como derrame, se determina el enfoque. La aguja se inserta en un enfoque en plano de medial a lateral, evitando la prominencia ósea de la clavícula ligeramente superficial. El disco intraarticular que separa los compartimentos clavicular y esternal puede o no ser identificado. En pacientes de edad avanzada, este disco puede estar degenerado, permitiendo el flujo del líquido inyectado de un compartimento a otro. En pacientes más jóvenes, el disco puede estar intacto y bloquear el flujo del líquido inyectado en ambos compartimentos. El volumen de líquido que se puede inyectar en la articulación SC es pequeño. Los estudios de inyecciones dirigidas a un solo compartimento de la articulación SC muestran que esta puede acomodar un rango de 0,5 a 2,0 mL para la inyección.

• Articulación del codo.

Indicación

Los procedimientos guiados por ultrasonido alrededor del codo se realizan con frecuencia, aunque a menudo las indicaciones son para el tratamiento de anomalías en los ligamentos o tendones en lugar de procedimientos intraarticulares. La osteoartritis primaria del codo es poco común en comparación con la osteoartritis en otras articulaciones, por lo que las inyecciones intraarticulares para la osteoartritis del codo se solicitan con poca frecuencia. Las inyecciones de corticosteroides son el tipo más común de inyección intraarticular descrita en el codo.  El codo también puede verse afectado por artritis inflamatoria o artropatía cristalina, ya sea en la articulación o en la bursa olecraniana. Las inyecciones intraarticulares de corticosteroides para el dolor relacionado con la artritis inflamatoria pueden realizarse, pero generalmente son complementarias al tratamiento con medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad.

Las inyecciones intraarticulares en el codo pueden realizarse mediante palpación de puntos de referencia anatómicos, aunque la precisión reportada puede ser amplia y potencialmente menor que cuando se utiliza la guía ecográfica. La aspiración guiada por ultrasonido del codo puede solicitarse cuando se sospecha de artritis séptica o artropatía cristalina. La guía ecográfica también puede utilizarse para la inyección de contraste en el codo antes de la artrografía por resonancia magnética.

Técnica

Se han descrito múltiples métodos para acceder a la articulación del codo. Con el enfoque posterior a través del tríceps, el paciente se coloca en posición prono con el codo flexionado a 90° y el antebrazo colgando fuera de la mesa de examen. El transductor se coloca en un eje largo sobre la inserción distal del tendón del tríceps en la fosa olecraneana. Luego, el transductor se mueve lateralmente justo más allá del margen lateral del tendón. Se deben visualizar el olécranon, la almohadilla grasa posterior y el húmero. La aguja se inserta en el margen lateral del tendón y se avanza en plano con el transductor hasta que la punta de la aguja alcance el margen posterior del húmero, debajo de la almohadilla grasa posterior. Se debe evitar el margen medial del tendón del tríceps para evitar el contacto involuntario con el nervio ulnar en el túnel cubital. Con el enfoque lateral, el paciente se sienta al lado de la mesa o en posición prono con el brazo apoyado en la mesa de examen. El codo se flexiona a 90° y la muñeca/antebrazo se gira de modo que el pulgar apunte hacia arriba. El transductor se coloca en el codo a lo largo del eje longitudinal del radio. En esta posición, se debe visualizar el espacio articular radiocapitelar. La aguja se puede insertar en el espacio articular radiocapitelar mediante un enfoque en plano o fuera de plano. Tanto el enfoque lateral como el posterior se pueden utilizar antes de la inyección de contraste para la artrografía por resonancia magnética del codo. El volumen de inyección de contraste en el codo descrito varía de 2 a 14 mL. Sin embargo, inyecciones superiores a 8 mL pueden estar asociadas con extravasación del contraste. Para la aspiración articular, se debe utilizar el enfoque que permita una visualización óptima del derrame articular.

• Articulación de la muñeca y la mano.

Indicación

Las inyecciones intraarticulares de corticosteroides en la mano son comunes para la osteoartritis, aunque su beneficio en comparación con otras opciones de tratamiento no está claro. También se realizan inyecciones de corticosteroides para el dolor relacionado con la artritis inflamatoria, generalmente como complemento al tratamiento con medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad. Las inyecciones de ácido hialurónico pueden ser beneficiosas para la osteoartritis de la articulación carpometacarpiana del pulgar, y la guía ecográfica puede mejorar la precisión de estas inyecciones. La guía ecográfica también se utiliza para inyecciones de contraste antes de una artrografía por resonancia magnética de la muñeca. En general, la guía ecográfica proporciona beneficios al mejorar la precisión y reducir el tiempo y el dolor asociados con las inyecciones. Además, puede ser útil en casos de deformidades articulares significativas o estrechamiento del espacio articular debido a la artritis subyacente.

Técnica

La mano y la muñeca están formadas por múltiples articulaciones con anatomía variable. En la muñeca, se pueden realizar inyecciones en los compartimentos articulares radiocarpiano, radioulnar distal o medio-carpiano. La técnica variará según la articulación en cuestión. Las dos más relevantes desde el punto de vista intervencionista son la articulación radiocarpiana y la carpometacarpiana del pulgar.

Para las intervenciones guiadas por ultrasonido en la articulación radiocarpiana, se coloca la mano boca abajo sobre la mesa y el transductor se coloca a lo largo del eje longitudinal del radio distal, centrado sobre el espacio articular radiocarpiano. Se deben visualizar la epífisis radial distal y la primera fila del carpo. La aguja se puede insertar en plano desde distal a proximal en la articulación radiocarpiana. Alternativamente, la aguja se puede insertar fuera de plano verticalmente en el espacio articular. Con la técnica fuera de plano, solo se visualiza el eje corto de la punta de la aguja al ingresar al espacio articular. Esta técnica presenta desafíos, ya que puede ser difícil distinguir el eje corto de la punta de la aguja del resto de la longitud de la aguja. Sin embargo, la técnica en plano tiene algunas desventajas en la mano/muñeca, donde hay poco tejido blando alrededor de las articulaciones a través del cual la aguja puede atravesar y donde un recorrido largo de la aguja puede ser doloroso. Para la inyección de contraste antes de una artrografía, se sugiere inyectar aproximadamente de 2 a 5 mL de contraste.

Para las inyecciones guiadas por ultrasonido en la articulación carpometacarpiana del pulgar (o trapeciometacarpiana), se posiciona la mano en un puño con el cúbito apoyado en la mesa y el lado radial hacia arriba, frente al operador. El transductor se coloca a lo largo del eje largo del pulgar y se deben visualizar el trapecio y el metacarpiano proximal. La aguja se puede insertar verticalmente fuera de plano en la articulación o mediante la técnica en plano de proximal a distal. No se ha estudiado bien el volumen que se puede inyectar en las pequeñas articulaciones de la mano, aunque se informan volúmenes que van desde 0.25 a 1 mL. Para las aspiraciones guiadas por ultrasonido, se debe utilizar el enfoque que mejor visualice el líquido sinovial de la articulación.

• Conclusión.

El uso del US como guía de imagen en intervenciones de la cintura escapular, el codo y la mano/muñeca es altamente beneficioso. Proporciona una mayor precisión en comparación con otras técnicas y ofrece ventajas significativas, especialmente en casos de posible infección articular. Es esencial que los radiólogos comprendan y aprovechen plenamente las numerosas utilidades del US en estas intervenciones de la extremidad superior.

Valoración personal:

Es un artículo de fácil lectura, ya que se encuentra bien organizado y presenta un lenguaje directo. Cada articulación mencionada se acompaña de imágenes mostrando la ubicación correcta del transductor ecográfico y el correlato imagenológico en ultrasonido. Esto da solidez al artículo y facilita el entendimiento. En cuanto a carencias, se podría mencionar la ausencia de un gráfico resumen y comparativo entre ultrasonido y los otros métodos para poder redondear la idea del rendimiento diagnóstico según la articulación abordada. También se encuentra ausente una imagen en referencia a la artrografía por resonancia magnética la cual juega un papel importante como indicación de estos procedimientos.

Kevin Kurt Mac Allister

Hospital Italiano de Buenos Aires, R2.

kevin.macallister@hospitalitaliano.org.ar