Artículo original: Palumbo G, Arrigoni F, Peruzzo D, Parazzini C, D’Errico I, Agazzi GM, Pinelli L, Triulzi F, Righini A. Onset of Chiari type 1 malformation: insights from a small series of intrauterine MR imaging cases. Neuroradiology. 2023 Sep;65(9):1387-1394.
DOI: 10.1007/s00234-023-03183-0
Sociedad: European Society of Neuroradiology (@ESNRad)
Palabras clave: Malformación de Chiari tipo 1, RM fetal, desarrollo cerebral, diagnóstico prenatal, malformaciones cerebrales.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: CCI (coeficiente de correlación intraclase), DBP (diámetro biparietal), DFO (diámetro frontooccipital), FCP (fosa craneal posterior), IC (intervalo de confianza), MCI (malformación de Chiari tipo I), ReSPOND (Radiomics Signatures for PrecisiON Diagnostics).
Línea editorial del número: Neuroradiology es la revista oficial de la Sociedad Europea de Neurorradiología y de más de 20 sociedades nacionales en este campo. En su número de septiembre de 2023, perteneciente al volumen 65, se incluyen 16 artículos que tratan sobre cerebro, columna y cabeza y cuello en sus vertientes diagnóstica e intervencionista, además de algún artículo sobre Neurorradiología Pediátrica; asimismo, se incluyen varias cartas al editor.
Entre el contenido de este número, destacaría este estudio prospectivo que trata de evaluar si existe retención de gadolinio en el parénquima cerebral a medio plazo tras la administración intratecal de gadobutrol, un tema de creciente interés en los últimos años.
También cabe mencionar este artículo a cargo del ReSPOND consortium en el que analizan la capacidad del signo del mismatch parcial T2-FLAIR para predecir la mutación IDH en gliomas grado 4.
Motivo para la selección: Me ha llamado la atención el hecho de que se trate del primer estudio dirigido a valorar la patogenia de la malformación de Chiari tipo I mediante RM fetal en humanos. Las hipótesis actuales se basan en datos obtenidos de estudios en animales y a partir de RM realizadas a pacientes adultos o pediátricos.
Resumen
La malformación de Chiari tipo I (CMI) es un defecto congénito de FCP que consiste en el descenso de las amígdalas cerebelosas a través del foramen magno. Aunque ha sido fuente de controversia, actualmente el criterio diagnóstico más aceptado es un descenso igual o mayor a 5 mm por debajo de la línea virtual que une el basion con el opistion (línea de McRae). No obstante, otros autores proponen hablar de “deformidad de Chiari tipo I” ante cualquier descenso amigdalino a través del foramen magno, sin importar el grado de herniación.
Aunque la CMI puede asociarse a una gran cantidad de síndromes, la mayoría de los casos son idiopáticos.
En cuanto a la patogenia, hoy se asume que la CMI se desarrolla como consecuencia de una FCP hipoplásica por acortamiento del hueso occipital, que se produciría por un desarrollo insuficiente de los somitas occipitales.
Esta hipótesis se basa en estudios de desarrollo embrionario en animales. Algunos estudios morfométricos en humanos han observado hipoplasia del hueso occipital en pacientes con CMI, apoyando así la teoría de la insuficiencia mesodérmica paraaxial.
Los objetivos fueron:
- Obtener imágenes pre y postnatales de CMI idiopáticos
- Averiguar si existen parámetros biométricos fetales a nivel cerebral y/o craneal que permitan predecir el desarrollo de CMI.
Material y métodos
Pacientes
Se realizó un estudio retrospectivo a partir de las bases de datos de 4 hospitales italianos, utilizando RM cerebrales intrauterinas realizadas entre enero del año 2000 y septiembre del 2021.
Se usaron como casos todos los pacientes diagnosticados de CMI no sindrómico en RM postnatal. El criterio diagnóstico utilizado fue cualquier descenso de las amígdalas cerebelosas a través del foramen magno y fueron excluidos del estudio los fetos con cualquier anomalía en la RM prenatal.
Los dos grupos de control (uno para los fetos y otro para los pacientes pediátricos), fueron seleccionados también de forma retrospectiva a partir de las mismas bases de datos que los casos y se aparearon por sexo y edad.
Las RM postnatales se dividieron en dos grupos para su análisis: por un lado las realizadas durante el primer año de vida y, por otro, las realizadas a niños mayores de 1 año.
Parámetros morfométricos
Se establecieron 18 parámetros primarios (medibles directamente a partir de la imagen) y 4 parámetros calculados (aquellos obtenidos por combinación de al menos 2 parámetros primarios).
Adquisición y análisis de las imágenes
Al tratarse de un estudio retrospectivo y realizado en hospitales diferentes, no se utilizaron protocolos estandarizados entre los 4 centros. Todas las RM intrauterinas se adquirieron en máquinas de 1.5 T, mientras que los estudios postnatales se realizaron en RM de 1.5 ó 3T.
La lectura de las imágenes fue realizada por dos neurorradiólogos independientes con 5 y 12 años de experiencia, respectivamente. Se utilizó ciego a la hora de evaluar las RM fetales, siendo imposible realizar el mismo procedimiento con las RM postnatales, por razones obvias.
Análisis estadístico
La correlación entre medidas continuas fue expresada mediante el CCI, con un IC del 95%. La significación estadística se estableció para un valor de p= 0.05.
Para estudiar la relación entre las medidas obtenidas por imagen y las variables clínicas se utilizó un modelo de regresión lineal. El análisis estadístico se realizó mediante MatLab.
Resultados
Se obtuvieron 7000 RM fetales que cumpliesen con los criterios establecidos, de las cuales 925 tenían RM postnatal. Los pacientes que desarrollaron CMI fueron un total de 7.
La concordancia interobservador fue buena o muy buena para 17 de los parámetros estudiados. El resto fueron excluidos del análisis estadístico.
De los 22 parámetros morfométricos, 6 fueron estadísticamente significativos, todos ellos con una concordancia interobservador excelente:
- El ángulo basal, el ángulo clivosupraoccipital y la longitud del clivus se encontraron aumentados en la RM fetal de los pacientes que posteriormente desarrollaron CMI (p<0.05).
- Los diámetros transverso y craneocaudal de la FCP así como el cociente diámetro transverso de FCP/ DBP estaban disminuidos en la RM intrauterina (p<0.05).
En cuanto a las RM postnatales:
- Realizadas en el primer año de vida: la longitud del clivus fue significativamente menor en pacientes con CMI.
- Realizadas tras el primer año de vida: la longitud del clivus y el cociente línea de Twining/ DFO fueron significativamente menores.
Discusión
El análisis morfométrico fetal a nivel craneal y cerebral obtuvo 6 parámetros relacionados de forma estadísticamente significativa con el desarrollo de CMI. Las RM fetales de los pacientes con Chiari mostraron un ángulo basal más ancho, mayor longitud del clivus, menor diámetro transverso y craneocaudal de la FCP y menor cociente entre el diámetro transverso FCP/ DBP.
Estos hallazgos apoyan las teorías actuales de neurodesarrollo del CMI. La hipoplasia de la FCP ha sido corroborada por múltiples estudios en pacientes con CMI, tanto adultos como pediátricos. Sin embargo, en la literatura no existían estudios fetales en humanos hasta la fecha.
Cabe destacar que se observó una mayor longitud del clivus en fetos con CMI, hallazgo que contradice a la literatura disponible actualmente, e incluso a los datos postnatales de este estudio. Podría deberse a una mala visualización del basion dada la resolución espacial de la RM fetal en la actualidad.
Limitaciones
Se trata de un estudio retrospectivo que utiliza un tamaño muestral pequeño. La resolución espacial de la RM intrauterina en la actualidad es relativamente baja, lo que limita la medición de determinados parámetros. El cráneo fetal está sometido a unas condiciones de presión que podrían modificar su forma, lo que limitaría la comparación con la RM postnatal.
Conclusiones
Las RM pre y postnatal de los pacientes con CMI no compartieron características significativas, lo que impediría el diagnóstico prenatal cualitativo. Sin embargo, algunos de los parámetros biométricos fetales proporcionaron información sobre la patogenia del CMI y apoyaron la hipótesis actual, según la cual la hipoplasia de la FCP desempeñaría un papel clave.
Valoración personal
Como puntos positivos destacaría que el artículo trata sobre un tema del que existe poca literatura: la patogenia de la CMI. Me ha parecido muy interesante averiguar algunas de las limitaciones y dificultades diagnósticas que plantea la RM cerebral fetal en general y que, en este estudio en concreto, complican la interpretación de algunos hallazgos y la extracción de conclusiones.
Uno de los aspectos negativos que resaltaría es el escaso tamaño muestral (n=7); a pesar de que las bases de datos revisadas incluían un total de 7000 RM cerebrales fetales, el número final de pacientes que desarrollaron CMI fue escaso, lo que dificulta la generalización de los hallazgos.
Uno de los resultados más controvertidos del estudio es el aumento de la longitud del clivus detectado en RM fetales de pacientes con CMI, hallazgo que contradice a la literatura y a sus propias mediciones en RM postnatal. Los autores atribuyen este resultado a un posible error de medición del basion intraútero, dada la menor resolución espacial de la RM fetal en comparación con la convencional.
También encuentro conflictiva la ausencia de estandarización de la técnica de adquisición de las imágenes, dado que las RM fueron realizadas entre los años 2000 y 2021 (con las diferencias tecnológicas que ello conlleva) y en 4 centros diferentes.
Otro problema es la diferencia de edades gestacionales que tenían los fetos cuando se adquirieron las RM intraútero, aunque esto queda parcialmente solventado mediante el apareamiento por edad de los controles,
Marta Barrios López
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. R3.
cbseram.com 
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