Artículo original: Chang KJ, Kim DH, Lalani TK, Paroder V, Pickhardt PJ, Shaish H, et al. Radiologic T staging of colon cancer: renewed interest for clinical practice. Abdom Radiol. 2023;48(9):2874-87.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00261-023-03904-2
Sociedad: Abdominal Radiology (@Abdominal_Rad)
Palabras clave: Colon cancer, colorectal cancer, cancer staging, computed tomography, CT colonography, MRI y PET-CT.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: colonoTC (colonografía por tomografía computarizada), 18F-FDG PET-TC (tomografía por emisión de positrones con F-18-fluorodeoxiglucosa), RM (resonancia magnética), SUVmáx (Standarized Uptake Value máximo), TC (tomografía computarizada), TNM AJCC (Tumour, Node, Metastasis; American Joint Committee on Cancer).
Línea editorial del número: Abdominal Radiology es una revista internacional centrada en la patología abdominal desde el punto de vista radiológico. En ella se publican numerosos artículos originales, artículos de revisión y artículos relacionados con la práctica clínica del área gastrointestinal y genitourinaria, así como los procedimientos radiológicos e intervencionistas abdomino-pélvicos. El número de septiembre de 2023, está centrado en el estudio de la patología oncológica colorrectal.
Motivos para la selección: El cáncer de colon es uno de los tumores más frecuentes y con mayor mortalidad. El desarrollo de mejores técnicas de imagen con mayor precisión para su diagnóstico hacen que cada vez se utilicen con más frecuencia y se afine más en el estadiaje local. En consecuencia, el informe radiológico tiene que ser cada vez más completo y preciso. Por lo tanto, todos los radiólogos, en mayor o menor medida, nos enfrentamos a estudios de extensión de pacientes con cáncer de colon y tener un conocimiento exhaustivo de las diferentes pruebas radiológicas y saber en qué nos tenemos que fijar, resulta crucial para el manejo terapéutico y pronóstico de estos pacientes.
Resumen:
La TC abdomino-pélvica y el colonoTC con contraste intravenoso son las técnicas de elección para el estudio de los pacientes con cáncer de colon, permitiendo visualizar el tumor, valorar posibles adenopatías sospechosas y, sobre todo, identificar metástasis. Sin embargo, en el cáncer de recto, la RM es la técnica de elección para el estadiaje local, con implicaciones en el manejo prequirúrgico de estos pacientes, ya que se encuentra estandarizado el uso de quimioterapia neoadyuvante en casos de enfermedad localmente avanzada.
Recientemente, se están publicando diferentes estudios con resultados prometedores en los que se empieza a demostrar la eficacia de tratamiento neoadyuvante en el cáncer de colon en pacientes seleccionados, bien sea con quimio y/o inmunoterapia, ya que permite eliminar micrometástasis, reducir volumen tumoral y secundariamente aumenta las tasas de resección R0. Por lo tanto, identificar a este grupo de pacientes resulta fundamental para mejorar su pronóstico. En este aspecto, las pruebas de imagen desempeñan un papel fundamental para distinguir entre enfermedad precoz vs localmente avanzada (T de la clasificación TNM AJCC).
La TC con contraste intravenoso es una técnica adecuada para ello; sin embargo, distinguir entre colon colapsado y extensión extramural puede resultar difícil. Para solventar este inconveniente, se ha desarrollado el colonoTC, que permite valorar tanto la captación tumoral (administración de contraste intravenoso) como visualizar correctamente la lesión al distender el marco cólico con CO2 administrado vía rectal. Esta prueba aumenta la sensibilidad y especificidad respecto al TC en la identificación de neoplasias colónicas, permitiendo estudiar la estadificación locorregional y distinguiendo entre enfermedad precoz o de bajo riesgo, T1-T3ab (lesión intraluminal, engrosamiento mural, invasión extraparietal ≤ 5 mm) y localmente avanzada o de alto riesgo, T3cd-T4 (invasión extraparietal > 5 mm, invasión a órganos vecinos); además en un solo estudio es capaz de evaluar la presencia de tumores sincrónicos y enfermedad metastásica.
La RM es la prueba de elección para la estadificación locorregional del cáncer de recto. Sin embargo, su uso en el estudio de las neoplasias de colon se encuentra limitado por las características anatómicas del colon y su mayor movilidad, lo que puede ocasionar artefactos en secuencias de RM que tienen adquisiciones prolongadas. La evaluación mediante RM de cáncer de colon sigmoide es hasta la fecha el más estudiado. La RM tiene un mayor rendimiento diagnóstico respecto al TC en detectar enfermedad localmente avanzada (T3-T4), disminuyendo notablemente la sensibilidad y especificidad en la valoración entre los distintos estadios de alto riesgo (T3ab vs T3cd-T4). La RM también es superior respecto al TC en detectar invasión vascular extramural; sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre el TC y la RM en la detección de adenopatías sospechosas. En conclusión, la RM es una técnica superior respecto al TC para la estadificación T del cáncer de colon. Es importante recalcar que el estudio combinado de TC y RM en el estadiaje locorregional del cáncer de colon es más preciso que cualquiera de las dos técnicas utilizadas de forma aislada.
El 18F-FDG PET-TC se utiliza en la actualidad para la detección de recidiva local no visible en las pruebas de imagen convencional en pacientes en los que aumentan los marcadores tumorales y para confirmar la presencia de enfermedad hepática oligometastásica en aquellos pacientes subsidiarios a resección de las metástasis. El 18F-FDG PET-TC aún no ha demostrado un beneficio adicional significativo en la estadificación locorregional del cáncer de colon, por lo tanto, no se recomienda para este propósito. En los estudios realizados no se encontraron diferencias significativas en el SUVmáx entre los diferentes estadios T, lo que sugiere que el nivel de actividad de la FDG no está relacionado con el grado de invasión local, aunque posiblemente análisis cuantitativos más detallados que tengan en cuenta no solo la SUVmáx, sino también el volumen metabólico tumoral o la glucólisis total de la lesión, puede tener potencial para la estadificación local y para poder discriminar entre lesiones T1-T2 de lesiones T3-T4.
La estadificación ganglionar mediante técnicas de imagen (N) continúa siendo un desafío diagnóstico para los radiológicos debido a la apariencia variable de los ganglios linfáticos normales, inflamatorios y metastásicos. Por lo que la fiabilidad del TC y de la RM para la caracterización de adenopatías es limitada, subestimando la enfermedad microscópica y sobreestimando adenopatías reactivas. Dentro de las características radiológicas más asociadas a infiltración ganglionar destacan: el tamaño del eje corto de la adenopatía, la densidad interna heterogénea, la agrupación de adenopatías cerca del tumor, la ingurgitación vascular peritumoral y la presencia de bordes irregulares.
Valoración personal:
El cáncer de colon es una de las neoplasias más frecuentes y con mayor mortalidad. Existen cada vez más casos en pacientes jóvenes, que debutan con enfermedad localmente avanzada. Por ello, se están realizando estudios que demuestran mejor pronóstico y mayor supervivencia libre de enfermedad en pacientes seleccionados que son sometidos a tratamiento neoadyuvante, similar al esquema terapéutico que se realiza en el cáncer de recto. Esto supone un cambio en el paradigma radiológico del estudio prequirúrgico del cáncer de colon, con desarrollo de técnicas y protocolos adecuados dirigidos a la valoración locorregional, para poder así distinguir entre pacientes de bajo riesgo (T1-T3ab) y alto riesgo (T3-T4); siendo estos últimos los que se beneficiarán de tratamiento neoadyuvante. Por lo tanto, este artículo es muy interesante, ya que probablemente el futuro cercano de la radiología en el estudio del cáncer de colon va a ir encaminado en realizar exploraciones sistemáticas prequirúrgicas a estos pacientes mediante TC y RM, tal y como hacemos hoy en día en el cáncer de recto.
Como puntos débiles del artículo destaco que, únicamente basándose en estudios retrospectivos se ha demostrado que la RM es superior a la TC en el estadiaje locorregional; sin embargo, faltan estudios prospectivos estandarizados que ayuden a establecer la verdadera precisión de la RM en el estadiaje T.
Ana Peña Aisa.
Hospital Clínico Universitario de Valladolid. R4.
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