Artículo original: Kim DK, Jung JY, Kim H, Lee S, Lee SY, Lee S, et al. Development of a Semiquantitative Whole-Body MRI Scoring System for Multiple Myeloma. Radiology. 2023 Sep;308(3):e230667. doi: 10.1148/radiol.230667.
Sociedad: Radiological Society of North America (@RSNA)
Palabras clave: N/A.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: ADC (apparent diffusion coefficient, coeficiente aparente de difusión), COR (características operativas del receptor), IMWG (International Myeloma Working Group, Grupo de Trabajo Internacional para el Mieloma Múltiple), ISS (International Staging System, sistema internacional de estadificación -para el mieloma múltiple-), LDH (lactato deshidrogenasa), MY-RADS (Myeloma Response Assessment and Diagnosis System, sistema de diagnóstico y evaluación de respuesta para mieloma), O-RADS US (Ovarian-Adnexal Reporting and Data System, sistema de diagnóstico y evaluación de respuesta para el ovario por ultrasonido), PET (tomografía por emisión de positrones), R-ISS (Revised International Staging System, sistema internacional de estadificación revisado -para el mieloma múltiple-), RM (resonancia magnética), TC (tomografía computarizada).
Línea editorial: Radiology es una revista de publicación mensual. En septiembre de 2023, nos trae diversos artículos originales, algunas revisiones y consensos y algunos casos clínicos. Destacan esta revisión sobre RM funcional en neurooncología y este artículo de consenso sobre el O-RADS US.
Motivos para la selección: El mieloma múltiple es una enfermedad en la que la toma de decisiones en el momento del diagnóstico y comienzo o no de un posible tratamiento no son nada fáciles, debido a la propia historia natural de la enfermedad y a la toxicidad de los tratamientos disponibles. En este contexto, cualquier herramienta que permita estadificar la enfermedad con precisión es bienvenida. Los autores de este artículo aportan una herramienta verdaderamente interesante.
Resumen:
El mieloma múltiple es una enfermedad consistente en la proliferación monoclonal de células plasmáticas que infiltran la médula ósea. Tradicionalmente, su estadificación inicial y seguimiento se ha realizado con la serie ósea convencional. No obstante, se trata de una prueba con baja sensibilidad, dado que para la detección de lesiones requiere que al menos el 30-50% del hueso afecto esté destruido. En este contexto, actualmente el IMWG recomienda la utilización de la TC y la PET-TC de cuerpo entero de baja dosis y, más recientemente, la RM de cuerpo entero. Al igual que las otras dos técnicas, la RM permite la detección temprana de lesiones óseas, pero tiene el añadido de que permite también la detección de la enfermedad paramedular y extramedular.
Los scores ISS y R-ISS, utilizados para la estadificación del mieloma múltiple, incluyen la β2-microglobulina como marcador sérico de la carga tumoral. No obstante, recientemente se ha visto que hay pacientes que en la RM de cuerpo entero presentan signos correspondientes a una alta carga de enfermedad, con valores normales de β2-microglobulina en sangre. En este contexto, surge la necesidad del desarrollo de la RM de cuerpo entero como herramienta para permitir una correcta clasificación, estadificación y elección de tratamiento para los pacientes con mieloma múltiple. Así, el objetivo de este trabajo es desarrollar y validar un score semicuantitativo que pueda estimar la carga tumoral en pacientes con mieloma múltiple de reciente diagnóstico, así como comparar dicho score con los estadios ISS y R-ISS.
Este estudio mixto retrospectivo y prospectivo incluyó varios grupos de pacientes:
– El grupo 1, estudiado retrospectivamente, incluyó una serie de pacientes a los que se realizó una RM de columna vertebral menos de un mes antes o después del diagnóstico por biopsia de mieloma múltiple. El objetivo en este grupo fue valorar los patrones de la médula ósea en los pacientes con mieloma múltiple. Esto se realizó en una secuencia potenciada en T1, con una escala semicuantitativa de 5 puntos (0: predominantemente grasa; 1: jaspeada; 2: heterogénea; 3: micronodular y 4: difusa). Dos radiólogos realizaron lecturas y se calculó el acuerdo interobservador. Posteriormente, se realizaron comparaciones con medidas de fracción de grasa y valores del mapa ADC, que fueron tomados como referencia para la grasa y la carga tumoral, respectivamente.
– El grupo 2, también retrospectivo, incluyó una serie de pacientes a los que se realizó una RM de cuerpo entero menos de un mes antes o después del diagnóstico por biopsia de mieloma múltiple. El objetivo en este grupo fue evaluar el acuerdo interobservador para los scores que componen el nuevo sistema de evaluación basado en RM de cuerpo entero. Así, tres radiólogos realizaron lecturas y calcularon el score, consistente en tres subapartados. El primero es el patrón de médula ósea, igual que para el grupo 1, con puntuación 0-4. El segundo es el número de lesiones focales óseas ≥ 1 cm (0: no lesiones; 1: 1-5 lesiones; 2: 6-10 lesiones; 3: 11 o más lesiones). El tercero es la presencia de enfermedad extra o paramedular (0: no lesiones; 1: 1 lesión; 2: 2 o más lesiones). En total, cada paciente recibió una puntuación del 0 al 9. Se calculó el acuerdo interobservador.
– El grupo 3, prospectivo, incluyó pacientes recién diagnosticados de mieloma múltiple, sin tratamiento previo, con la intención de validar el nuevo score. Dos radiólogos realizaron lecturas y se compararon con los scores ISS y R-ISS, mediante un análisis de la varianza conde los scores ISS y R-ISS fueron considerados factores fijos y los lectores factores aleatorios.
Para todos los pacientes incluidos en el estudio se calcularon los scores ISS (β2-microglobulina y albúmina) y R-ISS (β2-microglobulina, albúmina, LDH y alteraciones cromosómicas) y, posteriormente, se calcularon curvas COR para evaluar el funcionamiento del nuevo score.
Finalmente, en el grupo 1 se incluyeron 103 pacientes; en el 2, 36 pacientes y en el 3, 39 pacientes. Las proporciones de pacientes en estadios ISS 1, ISS 2 e ISS 3 fueron, en los grupos 1, 2 y 3, 49:36:18, 20:8:8 y 21:13:5. Dicha distribución fue homogénea, sin diferencias significativas entre grupos.
En la fase de desarrollo (grupos 1 y 2), el acuerdo interobservador fue bueno tanto en el grupo 1 como en el grupo 2 (κ de 0,85 y 0,80, respectivamente). En el control de calidad del grupo 1, un score alto en el tipo de patrón medular se correlacionó con un descenso en la fracción de grasa y con un aumento del valor de ADC, como era esperable.
En la fase de validación (grupo 3), se encontraron diferencias significativas en cuanto a las puntuaciones del nuevo score para los diferentes estadios ISS (p=0,009) y R-ISS (p=0,005). El factor del lector no tuvo un efecto significativo sobre los resultados. El acuerdo interobservador fue correcto.
Globalmente, el nuevo score demostró tener un buen rendimiento a la hora de diferenciar entre los diferentes estadios ISS y R-ISS. También demostró que es reproducible, con buen acuerdo interobservador en todas las fases del estudio.
Hasta la fecha, no están muy claras las implicaciones pronósticas que puede tener la RM de cuerpo entero en los pacientes con mieloma. El hecho de que este nuevo score tenga buena correlación con los estadios ISS y R-ISS es un resultado prometedor.
Comparándolo con otros scores previos, las ventajas de éste son que es más sofisticado, y con más subcategorías que el score Durie-Salmon PLUS, uno de los primeros que se desarrolló y donde algunos conceptos no estaban del todo claros. Por otra parte, es menos variable y más intuitivo que el score MY-RADS, que tiene hasta 42 categorías, frente a las 10 del que se presenta.
En conclusión, el nuevo score para mieloma utilizando RM de cuerpo entero es fiable y reproducible, y podría ser una buena herramienta para completar la valoración inicial de los pacientes con mieloma.
Valoración personal:
Este artículo original de investigación se trata de un trabajo interesante, sobre un tema de actualidad, en el que hay diversas opiniones y todavía muchas cuestiones a aclarar.
Como puntos positivos, destacaría el diseño del estudio, muy correcto y que además se explica de forma exhaustiva en el material y método, quedando bastante claro qué se ha realizado o calculado y por qué. Para tratarse de un proyecto piloto, el tamaño muestral no es nada desdeñable.
Como puntos negativos, destacar que en el grupo 1, a pesar de disponer de biopsias, no se realizó comparación directa con las biopsias como gold standard, sino con otras secuencias de RM, que no es lo ideal en estos casos. Por otra parte, y aunque no sea tanto del estudio sino de la aplicabilidad de los resultados en nuestro contexto sanitario, me preocupa el aumento del coste sanitario que se daría si, para los pacientes con mieloma, pasase a utilizarse la RM de cuerpo entero en vez de la TC de cuerpo entero de baja dosis que se viene utilizando. Todavía los equipos de RM son caros y los tiempos de adquisición de imágenes son elevados.
Globalmente, los resultados son prometedores y, cuando se confirmen con cohortes prospectivas de mayor tamaño y posiblemente en varios centros, como los propios autores proponen, esta técnica y este score podrían ser el nuevo standard de diagnóstico y seguimiento para unos pacientes para los que las herramientas de las que disponemos en la actualidad distan de ser perfectas.
Álvaro Rueda de Eusebio
Hospital Clínico San Carlos, Madrid, R3
alvaro.rueda.e@gmail.com@alvaror96
cbseram.com 
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