Artículo original: Martucci, M., Ferranti, A.M., Schimperna, F. et al. Magnetic resonance imaging-derived parameters to predict response to regorafenib in recurrent glioblastoma. Neuroradiology 65, 1439–1445 (2023).
DOI: https://doi.org/10.1007/s00234-023-03169-y
Sociedad: European Society of Neuroradiology (@JNeurorradiology)
Palabras clave: Recurrent glioblastoma, Regorafenib, Imaging biomarkers, DSC-PWI, CBV.
Abreviaturas y acrónimos: ADC (coeficiente de difusión aparente), DWI (imagen potenciada en difusión), GB (glioblastoma), OMS (organización mundial de la salud), RM (resonancia magnética), SWI (secuencia de susceptibilidad magnética), T (teslas), VSCr (volumen sanguíneo cerebral relativo).
Línea editorial: Neuroradiology es la revista oficial de la European Society of Neuroradiology y de más de 20 sociedades nacionales de neurorradiología. Es una revista de publicación mensual en la que se incluyen tanto artículos de investigación originales como de revisión, y también notas técnicas y cartas al editor. Ahonda en todos los aspectos de la neurorradiología del cerebro, la columna vertebral y la base del cráneo, haciendo especial hincapié en la investigación clínica en este campo. También se presentan resultados técnicos y clínicos del campo de la neurorradiología intervencionista.
La publicación actual corresponde con el décimo número del volumen 65 de la revista. Incluye 13 artículos, la mayoría de ellos de investigación originales; y 2 cartas al editor. Recomiendo la lectura de un artículo de revisión sobre la ptosis y atrofia lingual, que detalla los hallazgos radiológicos y la localización de la patología que puede producirla a lo largo del trayecto del nervio hipogloso. También me gustaría destacar otro artículo de este número de la revista, centrado en la neuroimagen avanzada, que versa sobre los cambios en la sustancia blanca cerebelosa y cerebral en la enfermedad de Parkinson con temblor de reposo.
Motivos para la selección: De todos los artículos incluidos en el número de la revista he decidido revisar este principalmente por el interés que me suscita la patología a estudio. El glioblastoma es el tumor maligno cerebral más frecuente en los adultos y, por tanto, es una patología a la que nos enfrentamos de forma relativamente frecuente en nuestro día a día, ya sea en las guardias o encargándonos de las RM de seguimiento que se les realiza a estos pacientes. El pronóstico de estos pacientes es infausto y no es raro que nos encontremos ante estudios de progresión de la enfermedad poco tiempo después de que hayan recibido el tratamiento, lo cual es bastante descorazonador. Es por eso que, tener en nuestra mano la posibilidad de detectar pacientes que puedan beneficiarse de una segunda línea de tratamiento eficaz y así poder aumentar su esperanza de vida, me ha parecido muy interesante y esperanzador, por lo que he decidido ahondar más en el tema.
Resumen:
El glioblastoma (GB) es el tumor cerebral primario maligno más común en adultos, y tiene un pronóstico malo, con una mediana de supervivencia de aproximadamente 15 meses. El tratamiento estándar consiste en cirugía seguida de quimioterapia (Temozolomida) y radioterapia, recayendo casi todos los pacientes tras esta primera línea de tratamiento.
Tras múltiples investigaciones se ha llegado a la conclusión de que la angiogénesis es la característica clave de la agresividad de este tumor. La angiogénesis del GB no depende de una única vía, sino que se han identificado varias vías y factores implicados en la misma. En consecuencia, como su progresión se basa en múltiples mecanismos, actuar sobre una sola vía permite que el tumor explote otras vías y, posteriormente, desarrolle resistencia.
Por todo esto, el Regorafenib, que es un inhibidor multiquinasa, ha surgido como una terapia prometedora para los pacientes con GB recurrente, pues es un fármaco antiangiogénico que no solo bloquea la angiogénesis, sino que también actúa sobre la proliferación y el microambiente tumoral.
Si bien los efectos sobre la prolongación de la supervivencia en pacientes tratados con Regorafenib pueden parecer modestos, se desconoce si un subconjunto de pacientes, potencialmente identificables mediante biomarcadores de imagen, podrían experimentar un efecto positivo más sustancial como respuesta a este fármaco.
Las secuencias de RM convencionales y avanzadas son parte de la práctica habitual en la evaluación de los tumores cerebrales, en particular, las imágenes potenciadas en difusión (DWI) que proporcionan información sobre la proliferación/celularidad del tumor; y las secuencias de susceptibilidad magnética (SWI) y de perfusión, que permiten evaluar de forma indirecta la angiogénesis tumoral.
Por todo ello, este estudio se realizó con el objetivo de evaluar si existen parámetros de RM que puedan ayudar a identificar biomarcadores de imagen que predigan una buena respuesta al tratamiento con Regorafenib en pacientes con GB recurrente.
- Material y métodos
Los autores llevaron a cabo un estudio retrospectivo con pacientes con GB recurrente de su propio hospital que habían recibido Regorafenib como tratamiento de primera línea desde mayo de 2017 a noviembre de 2021.
Se incluyó a los pacientes que cumplían los siguientes criterios:
- Tener una RM prequirúrgica (<30 días antes de la cirugía) que incluyera SWI y estudio de perfusión.
- Diagnóstico de GB IDH wild-type primario confirmado anatomopatológicamente según la clasificación de tumores del sistema nervioso central de la OMS de 2016.
- Diagnóstico por RM de recurrencia de GB después de haber recibido el tratamiento convencional según los criterios RANO (de evaluación de respuesta en neurooncología).
- Estudios de RM en el momento de la recurrencia antes de iniciar el Regorafenib, y en el primer seguimiento (a los 3 meses) durante el tratamiento.
Se recogieron datos de supervivencia libre de progresión y de supervivencia global durante el tratamiento con Regorafenib para cada paciente del estudio.
Todas las RM prequirúrgicas se realizaron en una RM de 1,5 T e incluyeron secuencias anatómicas convencionales: T2 FLAIR, FSE T2, FSE T1 axial pre y poscontraste, SWI, DWI y estudio de perfusión; y se analizaron de forma independiente y ciega por dos neurorradiólogos con más de 10 años de experiencia. Registraron la señal de susceptibilidad magnética intratumoral en secuencia SWI clasificándolos en 4 grados; obtuvieron los valores del coeficiente de difusión aparente (ADC) del GB primario dibujando un ROI en la porción sólida del tumor que mostraba la señal más baja en estos mapas de ADC; y por último calcularon los valores máximos relativos del volumen sanguíneo cerebral (VSCr máximo) de la lesión en el estudio de perfusión. Todos estos datos fueron sometidos a análisis estadísticos.
- Resultados
Finalmente se incluyeron en el estudio 20 pacientes (10 hombres y 10 mujeres) con una media de edad de 57,8 ± 12 años. En el primer seguimiento por RM durante el tratamiento con Regorafenib, 8 pacientes mostraron enfermedad estable y 12 pacientes mostraron progresión de la enfermedad, según los criterios RANO.
No se detectaron diferencias estadísticamente significativas con respecto al grado de susceptibilidad magnética intratumoral y los valores medios de ADC obtenidos entre pacientes con enfermedad estable y con progresión de la enfermedad. No obstante, el VSCr máximo del GB primario sí resultó tener una diferencia estadísticamente significativa entre pacientes con enfermedad progresiva y estabilidad de la enfermedad, teniendo valores más elevados en este último grupo.
- Discusión
Los mecanismos subyacentes a la susceptibilidad a Regorafenib aún no están bien caracterizados, y se continúan estudiando de forma activa para poder identificar posibles biomarcadores no invasivos para mejorar los enfoques de esta terapia dirigida.
A pesar de que los resultados del estudio son esperanzadores y sugieren que el perfil angiogénico del GB primario, específicamente el VSCr máximo, podría servir como un biomarcador de RM de la respuesta al tratamiento con Regorafenib en el GB recurrente; el estudio presenta las limitaciones propias de un estudio unicéntrico y con un tamaño muestral pequeño debido a la reciente aprobación del Regorafenib como terapia de primera línea en GB recurrente. Es por ello que, estos datos preliminares, si se confirman en estudios con tamaños muestrales más grandes, podrían ayudar a seleccionar de forma específica a los pacientes que más se beneficiarían de esta terapia antiangiogénica dirigida.
Valoración personal:
Me ha parecido un artículo muy interesante, conciso y sencillo de entender. Es un estudio revolucionario que pretende, gracias a la radiología, abrir las puertas a poder seleccionar mejor a los pacientes que van a recibir este nuevo fármaco, con el fin de intentar mejorar el pronóstico de estos pacientes que tienen una esperanza de vida tan limitada.
No obstante, no podemos dejar de lado los puntos negativos. Las limitaciones inherentes del estudio unicéntrico y con un pequeño tamaño muestral (20 pacientes) hace que las conclusiones a las que han llegado los autores de este estudio sean difícilmente extrapolables a la población de pacientes con GB recurrente en el momento actual. Si bien me parece que los hallazgos verifican el potencial de la radiología, en concreto de la RM, para poder determinar nuevos biomarcadores para la selección de estos pacientes y abren la puerta a que se sigan realizando investigaciones que continúen esta línea de investigación.
Lucía López Ruiz
Hospital Universitario de Guadalajara, R3
cbseram.com 
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