Trasplante Renal. Evaluación Pretrasplante, Técnicas Quirúrgicas y Anatomía Quirúrgica

Artículo original: Burgan CM, Summerlin D, Lockhart ME. Renal Transplantation: Pretransplant Workup, Surgical Techniques, and Surgical Anatomy. Radiol Clin North Am. 2023 Sep;61(5):797-808. 

DOI: 10.1016/j.rcl.2023.04.003

Sociedad: Radiologic Clinics of North America (@RadClinics) 

Palabras clave: Deceased donor; Living donor; Pre Transplant; Renal transplant

Abreviaturas y acrónimos utilizados: VCI (vena cava inferior), RM (resonancia magnética), TC (Tomografía computarizada).

Línea editorial del número: Radiologic Clinics of North America es una revista de publicación bimestral cuyos números se centran en una temática específica. En este número, que corresponde a los meses de septiembre y octubre, se realiza un exhaustivo estudio sobre los diferentes tipos de trasplante incluyendo el trasplante hepático, pancreático, pulmonar, renal, cardiaco, intestinal y uterino. Por otro lado, esta revista no se olvida de un tema de gran importancia dentro del trasplante de órganos sólidos como es la terapia inmunosupresora 

Motivos para la selección: El riñón corresponde al órgano sólido más frecuente trasplantado, por encima del hígado o pulmón. Además, debido el aumento significativo de trasplantes de este órgano, siendo España líder en este ámbito, es fundamental conocer no solo la evaluación prequirúrgica del trasplante, sino que también las principales técnicas quirúrgicas específicas. 

Resumen: 

Existe un problema global y creciente en el tratamiento de la enfermedad renal terminal en gran parte impulsado por la hipertensión y la diabetes mellitus. El trasplante renal de donante vivo es el tratamiento de elección que ofrece a los pacientes el mejor resultado a largo plazo y calidad de vida. 

Existen múltiples técnicas de imagen que se pueden realizar en la evaluación previa al trasplante tanto del donante como del receptor. Estas incluyen:

• Tomografía computarizada (TC): La realización de un TC abdomino-pélvico con un protocolo de 4 fases (sin CIV, fase arterial, fase nefrográfica y fase excretora) es la técnica de elección puesto que permite una evaluación detallada tanto del parénquima renal como de la vascularización de los riñones en un solo estudio. La fase sin CIV se realiza porque la causa más frecuente de rechazo de un paciente donante es la presencia de cálculos en el sistema excretor.  El TC ha demostrado un mayor nivel de precisión en la detección de pequeñas arterias renales accesorias y en la evaluación de la anatomía venosa, lo cual es importante para la planificación quirúrgica. 
• Resonancia magnética (RM): Modalidad de imagen útil en la evaluación previa al trasplante porque permite una evaluación anatómica detallada de los riñones y las estructuras circundantes sin el uso de radiación ionizante ni contraste yodado, lo cual puede ser beneficioso para ciertas poblaciones de pacientes, como aquellos con una alergia grave al contraste. En algunos estudios, la RM ha demostrado un nivel de precisión comparable al del TC, pero esto no se ha demostrado de manera consistente, especialmente en lo que respecta a la evaluación de la anatomía venosa,  la detección de pequeñas arterias renales accesorias o de cálculos renales. 
• Radiografía de tórax: Es útil en la evaluación previa al trasplante porque puede detectar la presencia de enfermedades cardiopulmonares tanto en el donante como en el receptor. Además, funciona como despistaje de infecciones o neoplasias,  debido a que la inmunosupresión crónica, necesaria después de un trasplante renal, puede empeorar infecciones o malignidades preexistentes. 

Hallazgos pre quirúrgicos relevantes en el donante.

La evaluación debe incluir una valoración detallada del parénquima renal, la anatomía vascular y el sistema colector. 

1. Parénquima: Se debe evaluar la presencia de lesiones quísticas o sólidas subyacentes, que se puede detectar utilizando la fase venosa o nefrográfica. La medición de la longitud o el volumen renal también es importante, ya que tiene un valor pronóstico y se relaciona con la función de un trasplante renal durante los primeros 36 meses. Si existe una diferencia de 2 cm o más entre ambos riñones se elegirá el de menor tamaño para su donación independientemente de la complejidad vascular. 
2. Anatomía arterial: El artículo divide las variantes en arterias tempranas o perihiliares y arterias extrarrenales o múltiples. Las primeras son aquellas que se originan a menos de 2 cm de la arteria renal correspondiente, las segundas son aquellas con origen diferente de la arteria renal (por ejemplo aorta abdominal, ilíaca, mesentérica). Es importante destacar que las arterias extrarrenales con un diámetro inferior a 2 mm pueden potencialmente sacrificarse, sin embargo incluso las arterias extrarrenales pequeñas del polo inferior deben preservarse debido a tasas más altas de complicaciones ureterales relacionadas con la necrosis pieloureteral que podría resultar al seccionar una arteria renal del polo inferior.
3. Sistema excretor:  Valorar anomalías congénitas, la presencia de dilatación de la unión ureteropélvica o la presencia de cálculos. 

A pesar de que el riñón izquierdo es el de elección para ser donado por tener un pedículo vascular más largo, se priorizará el riñón con un menor número de variantes en el árbol vascular. 

Los autores proponen esta plantilla para el informe estructurado del donante

Informe estructurado: Donante
Riñón [derecho/  izquierdo]	Arteria renal: [única] Si existe variante descríbela.Vena renal: [única] Si existe variante descríbela.Sistema colector: [único] Si existe variante descríbela.Cálculos del sistema excretor: [No/Si] Si existe, describe su localización y tamaño. Quistes/LOEs renales: [No/Si] Si existe describe su localización y tamaño. Volumen: [] cm3.

Hallazgos pre quirúrgicos relevantes en el receptor.

La evaluación del receptor renal es importante para detectar cualquier infección o malignidad preexistente que pueda empeorar con la inmunosupresión, que es necesaria después de un trasplante renal. Además, es importante destacar que muchos posibles receptores han estado en hemodiálisis, lo que aumenta la incidencia de enfermedades renales quísticas y malignidades renales asociadas.

También se recomienda evaluar la anatomía vascular, especialmente en lo que respecta a la extensión y grado de aterosclerosis. Esto es importante porque se necesitan al menos 2 cm de arteria ilíaca libre de calcificaciones para realizar una adecuada anastomosis. La evaluación también debe incluir las posibles anomalías del sistema arterial. 

Los autores proponen esta plantilla para el informe estructurado para el receptor

Informe estructurado: Receptor

Arteria renal: [única] Si existe variante descríbela Vena renal: [única] Si existe variante descríbela Sistema colector: [único] Si existe variante descríbela Cálculos del sistema excretor: [No/Si] Si existe describe su localización y tamaño.  Quistes/LOEs renales: [No/Si] Si existe describe su localización y tamaño.  Volumen: [] cm3

Técnica quirúrgica. 

La mayoría de los pacientes sometidos a nefrectomía del donante se someten a una nefrectomía laparoscópica, que conlleva menores complicaciones y tiempos de isquemia. 

Si se requiere una nefrectomía abierta, el enfoque más común requiere primero seccionar el uréter, seguido del riñón desde la fascia de Gerota. Una vez liberado, se seccionan la arteria y la vena, y luego se libera el uréter hasta el nivel de la bifurcación ilíaca. El uréter distal se pinza y se reseca.

Luego se realiza una preparación en la «mesa de trabajo», donde el riñón se infunde con una solución fría heparinizada. Antes del cierre, los cirujanos suturan los muñones vasculares. Las cirugías laparoscópicas son similares pero utilizan un enfoque intraperitoneal. 

Cuando se realiza una cirugía de donante fallecido, existen diferencias en la disección y en lo que se elimina del donante debido a que no es necesario preservar las estructuras vasculares importantes. Las arterias y venas renales se obtienen típicamente con un manguito de la aorta del donante y de vena cava inferior (VCI). También se suele tomar más tejido alrededor de los riñones y de los uréteres. 

Normalmente el riñón trasplantado se coloca en una posición heterotópica, típicamente en la fosa ilíaca derecha debido a que las venas ilíacas externas derechas son más largas y horizontales lo que facilita la anastomosis. 

Se crea primero una anastomosis de la vena del donante con la vena ilíaca externa del receptor, seguida de una anastomosis similar de la arteria renal y la arteria ilíaca externa. 

Después de restaurar el flujo, el uréter se implanta mediante una ureteroneocistostomía, generalmente en el aspecto anterolateral de la vejiga y se coloca un stent a través de la anastomosis. 

Puntos fuertes y débiles del artículo / valoración personal: 

• Puntos positivos: 

Proporciona información completa sobre el trasplante renal, incluyendo la evaluación previa al trasplante, las técnicas quirúrgicas y la anatomía quirúrgica. Además, cubre los riesgos y beneficios del trasplante de donante vivo, la evaluación de posibles donantes y ofrece una propuesta de informe estructurado.

• Puntos negativos: 

El artículo ofrece una visión integral del trasplante renal, abordando múltiples aspectos clave del procedimiento. Sin embargo, el artículo muestra un desequilibrio en el enfoque, ya que dedica una cantidad excesiva a la descripción de las técnicas quirúrgicas, en detrimento de otros aspectos esenciales. A pesar de estar dirigido a radiólogos y, en teoría, centrarse en la evaluación pretrasplante y la anatomía quirúrgica, más de la mitad de su contenido se concentra en las técnicas quirúrgica, que si bien es crucial comprender las técnicas quirúrgicas para una evaluación de calidad, esta distribución desigual con lenguaje quirúrgico específico excede los conocimientos básicos requeridos a un radiólogo general. 

• Valoración personal:

Mi valoración personal de este artículo es muy positiva debido a que aborda de manera exhaustiva y detallada la importancia de la valoración prequirúrgica y el conocimiento de la técnica quirúrgica en el campo del trasplante renal. Con la salvedad de la extensión y complejidad de la técnica quirúrgica descrita, el artículo  confiere al radiólogo de una base sólida para una valoración prequirúrgica minuciosa y un conocimiento de las técnicas quirúrgicas. Esto también resalta la importancia de la colaboración multidisciplinaria en el campo de los trasplantes renales, con el objetivo de proporcionar la mejor atención posible a los pacientes que necesitan este procedimiento.

Hugo González González

Hospital 12 de Octubre, Madrid, R3

huglezg@gmail.com