Artículo Original: Shashi, K.K., Shahin, M.M., Johnston, P. et al. Cryoablation for Bone and Soft Tissue Lesions in Pediatric Patients: Complications and Preventive Measures. Cardiovasc Intervent Radiol 46, 1249–1256 (2023).
DOI: https://doi.org/10.1007/s00270-023-03523-w
Sociedad: Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe (CIRSE) (@cirsesociety)
Palabras clave: Cryoablation; Pediatric Complications; Pediatric tumors; Pediatric vascular malformations; Soft tissue tumors.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: IRB (Comité de Revisión Institucional); RM (resonancia magnética), TC (tomografía computarizada).
Línea editorial: CardioVascular and Interventional Radiology publica trabajos de investigación originales, con doble ciego y revisados por pares, en el campo de la radiología vascular y del intervencionismo. Esta es una revista de la Sociedad Europea de Radiología Cardiovascular e Intervencionista y el órgano oficial de más de 20 sociedades nacionales de RI. Algunos de los artículos destacados en el mes de Septiembre de 2023 (Volumen 46, Issue 9), incluye 26 artículos, dentro de los cuales encontramos 10 revisiones, , 1 editorial, 4 investigaciones clínicas, 1 estudio coste-efectividad, 1 investigación de laboratorio, 2 estudios sobre protocolos, 3 cartas al editor, 1 corrección de un artículo previo, 2 comentario sobre temas de interés, y otros 2 investigaciones científicas de otro tipo; es un volumen variado en cuanto a su metodología pero que se centra predominantemente en artículos relacionados con las fístulas de diálisis ya que dedica varios artículos a este tema, incluyendo la editorial, así como muchos otros como: Creación Percutánea de Fístulas de Hemodiálisis; Manejo de la fístulas arteriovenosas inmaduras; Mantenimiento del acceso de dialisis: angioplastia simple con balón; El papel del balón recubierto de fármaco en el tratamiento de la estenosis de la fístula arteriovenosa en hemodiálisis; Ensayos de endoprótesis vasculares de acceso para hemodiálisis: pasado, presente y futuro; Ensayos de endoprótesis vasculares de acceso para hemodiálisis: pasado, presente y gestión de circuitos de acceso a diálisis trombosados; Manejo y síndrome de robo asociado al acceso a diálisis.
Es un volumen por tanto muy interesante para aquellos intervencionistas que busquen repasar este tema en profundidad. Así como debemos destacar la presencia española con el comentario del Dr. José Urbano, Comentario sobre “Reducción de TIPS mediante la colocación paralela de tapón vascular y stent Amplatzer” y del Dr. Fernando M. Gómez, Un llamamiento para resolver las necesidades insatisfechas de los dispositivos pediátricos de radiología intervencionista.
Motivos para la selección: El artículo escogido para la revisión se debe principalmente a la metodología utilizada durante el estudio y el tema tratado. En cuanto a la metodología, es un claro ejemplo del tipo de estudios que podemos llevar a cabo los residentes, en nuestro primeros años en el campo de la investigación ya que no requiere grandes análisis estadísticos que compliquen la investigación, por lo que puede ser tomado de modelo. Por otro lado, cada día se realizan más técnicas de crioablación y más pacientes pediátricos por lo que he considerado pertinente revisar este tema, para que podamos adquirir conocimientos generales sobre el buen hacer con estos procedimientos.
Resumen
Introducción
Las terapias ablativas han sido utilizadas a lo largo del último siglo para tratar tumores en varios órganos y la crioterapia en concreto, ha sido históricamente utilizada para tratar tumores en riñones, pulmones, mamas, próstata y en el sistema musculoesquelético. Más recientemente, se ha empleado la crioablación para tratar diversos tumores pediátricos y anomalías vasculares, como una alternativa a las estrategias de tratamiento convencionales o como complemento en casos recurrentes o intratables. Aunque existen informes sobre las tasas de complicaciones relacionadas con la crioablación en tumores de órganos sólidos y huesos en adultos, y algunos estudios sobre su aplicación en pacientes pediátricos con tumores específicos, como osteoides osteoma, condroblastoma y osteoblastoma, no hay investigaciones disponibles sobre las complicaciones en pacientes pediátricos durante el tratamiento de lesiones no óseas. El texto presenta datos iniciales sobre complicaciones relacionadas con la crioablación obtenidos en un centro médico pediátrico de nivel terciario.
Metodología
Este estudio retrospectivo, aprobado por el Comité de Revisión Institucional (IRB, por sus siglas en inglés), se llevó a cabo sin requerir consentimiento informado. Se recopilaron datos de informes médicos y radiológicos de pacientes consecutivos que se sometieron a crioterapia entre julio de 2013 y enero de 2019. Los pacientes fueron identificados mediante un software de análisis clínico que utilizaba palabras clave relacionadas con la crioterapia y la radiología intervencionista. Se incluyeron solo pacientes pediátricos menores de 18 años y se excluyeron procedimientos anteriores a julio de 2013 debido a un seguimiento inconsistente.
Los pacientes fueron referidos desde clínicas de oncología, ortopedia, dermatología, cirugía pediátrica y anomalías vasculares. Todos los pacientes se sometieron a imágenes de resonancia magnética (RM) o tomografía computarizada (TC) antes del procedimiento. La indicación para la crioterapia incluyó condiciones neoplásicas y no neoplásicas para las cuales se realizó la crioterapia como terapia definitiva o paliativa.
El procedimiento de crioterapia se llevó a cabo con el consentimiento informado de los pacientes y los padres o cuidadores en el caso de pacientes pediátricos. Se planificó el procedimiento utilizando imágenes de RM o TC. Todos los pacientes recibieron anestesia general y, en algunos casos seleccionados, bloqueo nervioso regional para aliviar el dolor postoperatorio. Se utilizaron sistemas de crioterapia específicos para el procedimiento, y se aplicó un protocolo estándar de congelación-descongelación. Se utilizaron ultrasonidos y/o TC de haz cónico para guiar el procedimiento y monitorizar la formación de la bola de hielo. La cantidad de sondas criogénicas y la duración del ciclo de congelación se determinaron según el tipo, tamaño y ubicación de la lesión.
Para proteger estructuras críticas como nervios importantes, intestinos y piel, se utilizaron diversas técnicas, como la monitorización de temperatura con termopares (que son sensores de temperatura), la monitorización neurofisiológica y la separación física mediante hidrodisección.
Todos los pacientes fueron dados de alta con antiinflamatorios no esteroides y se les realizó un seguimiento clínico en varios intervalos de tiempo. Se recopilaron datos relacionados con la demografía de los pacientes, indicaciones clínicas, características de imagen de la lesión, detalles del procedimiento y complicaciones. Las complicaciones se clasificaron según el sistema de clasificación CIRSE y se analizaron estadísticamente.
Se obtuvo el porcentaje de complicaciones para las ablaciones utilizando el procedimiento FREQ en SAS/STAT 14.1 (2015). Se calcularon estimaciones puntuales para el porcentaje de complicaciones mediante el método de máxima verosimilitud, y se calcularon intervalos de confianza del 95% para los porcentajes reales utilizando el método exacto de Clopper-Pearson.
Resultados
El estudio incluyó 87 ablaciones realizadas en 68 pacientes, de los cuales 20 eran hombres (29.4%) y 48 mujeres (70.6%). La edad promedio de los pacientes fue de 12.4 años (rango de 2 a 18 años). Se trataron diecinueve tipos diferentes de lesiones, siendo el 29.9% (26) de las ablaciones para lesiones neoplásicas y el 70.1% (61) para lesiones no neoplásicas. La mayoría de las ablaciones (83.9%) se realizaron en tejido blando, mientras que el 14.9% fue en lesiones óseas y el 1.1% en lesiones que involucraban hueso y tejido blando. El volumen promedio de la lesión objetivo fue de 221 ml.
Las entidades más comúnmente tratadas fueron las anomalías vasculares fibroadiposas (39 ablaciones en 35 pacientes) seguidas de los tumores desmoides (13 ablaciones en 6 pacientes). Las lesiones malignas se trataron solo para control local o indicación paliativa (dolor, incomodidad, hinchazón) y no con fines curativos. Se utilizó la ecografía para la guía y monitorización en el 55.2% de las ablaciones, mientras que se empleó una combinación de ecografía con tomografía computarizada de haz cónico en el 44.8% de las ablaciones. En promedio, se utilizaron 1.7 sondas criogénicas, y en el 52.9% de las ablaciones se utilizaron más de una sonda. El número de ciclos de congelación-descongelación varió entre 1 y 7, con un promedio de 3.0. Se llevaron a cabo medidas de protección térmica en el 27.6% de las ablaciones para proteger estructuras críticas cercanas como nervios, piel e intestino. La reubicación de las sondas criogénicas para prevenir lesiones a estructuras críticas cercanas fue necesaria en el 81.6% de las sesiones de ablación. El seguimiento clínico promedio fue de 348 días, y se logró el objetivo clínico de tratamiento paliativo o definitivo en todos los pacientes, excepto uno con hemangioma intraóseo de la maxila.
Complicaciones
Hubo complicaciones en 13 de los 68 pacientes (19.1%), con un total de 16 complicaciones en 87 ablaciones (18%). Doce de ellas fueron de grado 2 (13.8%) y cuatro de grado 3 (5%). A pesar de las medidas de protección térmica, algunos pacientes experimentaron complicaciones. En el grupo de tumores malignos, hubo siete complicaciones de grado 2 (27%) pero ninguna grave. En el grupo de tumores benignos y malformaciones vasculares, hubo nueve complicaciones (15%), incluyendo cuatro de grado 3 (7%). Todas las complicaciones se presentaron dentro de las dos semanas posteriores al procedimiento. Las complicaciones mayores incluyeron contractura, miofascitis y debilidad muscular, mientras que las menores fueron eritema, ampollas y parestesia, todas resueltas con el tiempo. No se registraron complicaciones sistémicas graves como el síndrome de crioshock o hipotermia.
Discusión
Este estudio evaluó las complicaciones de la crioablación en pacientes pediátricos y encontró una tasa de complicaciones del 18.4% por ablación. Aunque esta tasa es mayor que en estudios previos en adultos, se considera que la crioablación es segura en niños, ya que no se observaron consecuencias permanentes en ningún paciente. Se destacó la importancia del monitoreo nervioso y las técnicas de protección térmica para minimizar el riesgo de lesiones nerviosas. La recuperación completa de la función nerviosa se observó en pacientes jóvenes debido a su capacidad regenerativa, esto también se puede explicar por el hecho de que la temperatura disminuyó a -60 grados Celsius, momento en el cual solo la vaina de mielina se interrumpe, y no se produce una lesión axonal, que generalmente ocurre a -100 grados Celsius, que es la temperatura umbral para la destrucción de la estructura conjuntiva del nervio. La crioablación puede realizarse de manera segura en niños, pero se deben tener en cuenta las diferencias anatómicas y técnicas con respecto a los adultos.
Limitaciones
Este estudio es retrospectivo y se basa en un grupo pequeño y heterogéneo de pacientes, lo que podría afectar los resultados. No se pudo utilizar imágenes de resonancia magnética para guiar las ablaciones, lo que habría proporcionado una mejor visualización de los tejidos blandos en comparación con la tomografía computarizada o la ecografía. También se menciona que la temperatura utilizada para el monitoreo térmico podría haber sido demasiado baja, lo que podría haber aumentado el riesgo de daño nervioso. Se sugiere la necesidad de futuros estudios prospectivos en grupos más grandes y estratificados por constitución física.
Conclusión
El riesgo de experimentar complicaciones graves en la crioablación guiada por imágenes percutáneas en la población pediátrica y de adultos jóvenes es bajo. Se deben tomar medidas para proteger las estructuras críticas circundantes durante el procedimiento para mitigar estas complicaciones.
Valoración Personal
Considero que el estudio es valioso ya que aborda un tema importante pero poco explorado en radiodiagnóstico y oncología pediátrica. La crioablación es una técnica emergente para tratar tumores en niños, y entender sus complicaciones es fundamental para mejorar la seguridad y eficacia del procedimiento. Lo que sí debemos tener en cuenta son las limitaciones del estudio, ya que presenta un tamaño de la muestra relativamente pequeño y heterogéneo. Como residente, entiendo que esto puede dificultar la generalización de los resultados. Un estudio prospectivo con una muestra más grande sería beneficioso para obtener conclusiones más sólidas.
Otro aprendizaje que me parece útil es la descripción y la importancia otorgada a las técnicas de protección durante la crioablación para prevenir complicaciones.
Por otro lado me ha parecido interesante la discusión sobre la recuperación de la función nerviosa en pacientes pediátricos y como explica el artículo la fisiopatología subyacente. Debemos por tanto conocer y poner cada vez más en práctica las técnicas de monitorización nerviosa en la medida de lo posible.
En resumen, este estudio aporta información valiosa sobre la seguridad de la crioablación en pacientes pediátricos, pero también destaca la necesidad de investigaciones adicionales. Como residente, aprecio la importancia de seguir avanzando en nuestra comprensión de esta técnica para mejorar la atención a los pacientes pediátricos con tumores, ofreciéndoles un tratamiento con la mejor calidad y precisión posibles.
Álvaro Palazón Ruiz De Temiño.
Hospital General Universitario de Alicante Dr. Balmis, Alicante, R3.
a.palazon.rtm@gmail.com
cbseram.com 
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