Artículo original: Van den Berk IAH, Lejeune EH, Kanglie MMNP, van Engelen TSR, de Monyé W, Bipat S, et al. The yield of chest X-ray or ultra-low-dose chest-CT in emergency department patients suspected of pulmonary infection without respiratory symptoms or signs. Eur Radiol. 2023;33(10):7294–302.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00330-023-09664-3 .
Sociedad: European Society of Radiology (@myESR).
Palabras clave: Pneumonia, Tomography, X-ray computed, X-rays: thorax, Emergency service, hospital.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: NAC (neumonía adquirida en la comunidad), OPTIMACT (Optimal Imaging strategy in patients suspected of non-traumatic pulmonary disease: chest X-ray or CT), PCR (proteína C reactiva), RXT (radiografía de tórax), TC (tomografía computarizada), TCDUB (TC de dosis ultrabaja), VPN (valor predictivo negativo), VPP (valor predictivo positivo).
Línea editorial: La revista European Radiology es una revista científica de publicación mensual de la sociedad Europea de Radiología, que ofrece en su último número hasta 77 artículos de temática muy variada. Como es habitual, destacan numerosos artículos sobre radiómica e inteligencia artificial entre los cuales quiero nombrar especialmente dos de ellos. El primeros trata sobre la detección mediante inteligencia artificial de las calcificaciones arteriales mamarias en mamografía como predictor de riesgo cardiovascular y el segundo desarrolla un modelo de predicción del riesgo de rotura de aneurismas intracraneales, también mediante algoritmos de deep learning.
Además, teniendo en cuenta la actual época de vacunación en la que nos encontramos, me parece interesante la lectura de uno de los artículos destinados a predecir la respuesta humoral eficaz de las vacunas contra en SARS-CoV2 según el espesor de las linfadenopatías reactivas postvacunación.
Motivos para la selección: La radiografía de tórax constituye el pilar fundamental de la historia de la radiología, siendo imprescindible en el abordaje de gran parte de los pacientes en los servicios de Urgencias. A pesar de ser una prueba diagnóstica básica, no son pocas las ocasiones en las que constituye un desafío para el radiólogo. He elegido este artículo porque creo que debemos ser críticos con la capacidad diagnóstica de la radiografía y es interesante evaluar su sensibilidad y especificidad en el abordaje de pacientes sin sintomatología respiratoria.
Resumen:
La RXT constituye la prueba inicial de elección en la patología torácica por su gran disponibilidad en los servicios de urgencias. La NAC se presenta típicamente con fiebre y síntomas respiratorios, pero puede tener gran variabilidad clínica. En personas de edad avanzada o inmunocomprometidos es frecuente encontrar una menor sintomatología. En estudios previos se demuestra que en pacientes con fiebre de origen desconocido sin síntomas respiratorios el rendimiento diagnóstico de la RXT es muy limitado.
Para hacer frente a esta desventaja, existe la TC, que ofrece una mayor sensibilidad diagnóstica en detrimento de un aumento en la dosis de radiación.
El punto medio de ambas se propone con la TCDUB que mantiene la calidad diagnóstica de la TC disminuyendo significativamente su principal inconveniente, la radiación.
En este estudio se realiza un análisis adicional de los datos obtenidos en el ensayo clínico denominado OPTIMACT (ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico y de no inferioridad) en el que, a los pacientes con sospecha de enfermedad pulmonar no traumática del servicio de urgencias, se les realizó una RXT o una TCDUB de manera aleatoria. El objetivo de este segundo análisis consiste en evaluar el rendimiento de ambas pruebas en pacientes en los que resulta necesario descartar una infección pulmonar.
Los pacientes se clasificaron como inmunocomprometidos si tenían antecedentes de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, trasplante de órganos o de médula ósea, neoplasia maligna hematológica, tratamiento quimioterápico los seis meses anteriores, neutropénicos o si utilizaban inmunosupresores.
Los datos fueron recogidos en dos hospitales durante los meses de enero 2017 a mayo de 2018 donde se incluyeron 2418 pacientes. A 1210 pacientes se les realizó una RXT y a 1208 pacientes una TCDUB, en ambos con el motivo de petición de la prueba mayoritariamente: exclusión de neumonía. La dosis mediana de la TCDUB fue de 0,2 mSv frente a la RXT anteroposterior portátil 0,02 mSv o el conjunto de posterior-anterior y lateral de 0,05 mSv.
De esta recogida de datos inicial se seleccionaron 227 pacientes con sospecha clínica de infección pero que no presentaban signos o síntomas respiratorios (tos, producción de esputo, disnea, hemoptisis, dolor en el pecho o ruidos anormales en la auscultación). Se sospechó que los pacientes tenían infección cuando tenían fiebre (> 38,0 °C) o una temperatura corporal central baja (< 36,0 °C), o cuando tenían una PCR elevada (> 20 mg/L). De entre ellos, 116 fueron asignados al grupo de TCDUB y 111 al de RXT.
El objetivo fue estimar la sensibilidad de ambas pruebas para la detección de neumonía teniendo como referencia el diagnóstico final en el día 28 (diagnóstico fiable por el compendio de datos clínicos, radiológicos y microbiológicos de los pacientes tras ese seguimiento). En total, a 22 pacientes (10%) se les diagnosticó de neumonía.
Los datos obtenidos fueron los siguientes:
· La sensibilidad de la TCDUB fue de 93%, significativamente mayor respecto a la de la RXT, del 50%.
· La especificidad de la TCDUB fue de 89% respecto a la de la RXT, del 94% (no estadísticamente significativa).
· El VPP de la TCDUB fue de 54% respecto a la de la RXT, del 40%.
· El VPN de la TCDUB fue de 99% respecto a la de la RXT, del 96%.
La neumonía debe descartarse con certeza, por ello es importante una sensibilidad y un VPN muy alto cuando la prevalencia es baja y en pacientes vulnerables.
Como conclusión, la TCDUB presenta un valor añadido sobre la radiografía de tórax cuando se debe excluir la neumonía en pacientes sin síntomas respiratorios, pero con sospecha de infección (fiebre, hipotermia y/o PCR elevada), especialmente en los casos de pacientes vulnerables e inmunocomprometidos.
Valoración personal:
Es un artículo totalmente recomendable. Me parece que el tema es de gran relevancia clínica en nuestra práctica diaria y que no debemos conformarnos con la baja sensibilidad de la radiografía de tórax especialmente en el contexto clínico anteriormente citado.
Me parece muy positivo hacer reanálisis de bases de datos que pueden obtener más información o más evidencia científica de la que se extrae en un primer estudio, especialmente cuando son recogidas de datos multicéntricos y aleatorizados con un buen volumen de pacientes como ocurre en este caso. Además, otro punto fuerte del artículo y no menos importante, es la sistemática en lectura de las pruebas de imagen (que además de los radiólogos de guardia se hacía una lectura secundaria por un grupo de siete radiólogos torácicos expertos).
La exposición ilustrativa del artículo está muy enriquecida porque ofrece tabulación de los principales resultados y los diagramas de flujo que comparten a golpe de vista toda la metodología del estudio. Quizás como punto de mejora sería positivo la adicción de alguna imagen radiológica con los hallazgos que se evidenciaban en alguno de los pacientes incluidos.
Otros puntos negativos, puede ser tal y como mencionan en el artículo, la ausencia de ocultación de la asignación al estudio realizado, que pueda engendrar algún sesgo, quizás por el propio diseño del estudio. Aunque sería éticamente cuestionable, la realización de ambas pruebas a cada paciente permitiría realizar un análisis con muestras pareadas en lugar de independientes.
Por último, me hubiera gustado que hubieran incidido más en el tema de la radiación comparativa de ambas pruebas en la discusión para conocer el posicionamiento de los autores sobre la riesgo-beneficio teniendo en cuenta la dosis y no solo la sensibilidad diagnóstica.
Ana Castell Herrera
Hospital Universitario de Getafe, R3
cbseram.com 
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