Artículo original: Manesh, S. Acute Pelvic Pain: Role of Imaging in the Diagnosis and Management. Semin Ultrasound CT MRI. 2023; 44(6), 491–500.
DOI: 10.1053/j.sult.2023.10.004
Palabras clave: N/A
Abreviaturas y acrónimos utilizados: EIP (enfermedad inflamatoria pélvica), RM (Resonancia Magnética), TC (tomografía computarizada), QOH (quiste ovárico hemorrágico)
Línea editorial: Seminars in Ultrasound, CT and MRI es una revista de publicación bimensual, dedicada a todos los médicos implicados en la realización e interpretación de ecografías, TC y RM. En ella se publican nuevos conceptos y hallazgos científicos directamente aplicables en la práctica clínica diaria. Los artículos describen la realización de muchos procedimientos junto con la aproximación del autor a los problemas de interpretación de los mismos. Cada número está dedicado a un tema y todos los artículos son realizados únicamente por invitación de la propia revista. Este último número, con el título de “Imagen basada en los síntomas en el manejo de la patología ginecológica” cuenta con artículos como este sobre el rol de la imagen en el manejo del dolor pélvico agudo, y otros cuantos sobre el rol de las pruebas de imagen en: el manejo del dolor crónico, el sangrado uterino anormal en las mujeres de edad reproductiva, sangrado en mujeres post-menopaúsicas, y dos más sobre la imagen de las masas uterinas.
Motivos para la selección: Escogí este artículo porque, al ser ésta una revista monográfica y yo una residente de primer año, me quería centrar en una publicación con una aproximación básica y docente de la patología genito-urinaria por técnicas de imagen. De esta manera, pretendía ayudar a establecer las bases del conocimiento antes o durante la rotación de imagen genitourinaria de los residentes de primeros años, así como facilitar la comprensión del artículo elegido a quienes no tenemos tanto conocimiento como para enriquecernos de especificidades de publicaciones más innovadoras que frecuentemente estilan en estas revistas.
Resumen:
El dolor pélvico agudo es un dolor repentino e intenso que dura menos de 3 meses y requiere una investigación inmediata para su diagnóstico y tratamiento. La causa del dolor pélvico agudo en las pacientes premenopáusicas puede ser de naturaleza ginecológica, gastrointestinal, urológica o vascular, y provocar síntomas inespecíficos.
La elección de la modalidad de imagen depende de la sospecha clínica, TC para causas ginecológicas, mientras que la ecografía y RM en las pacientes embarazadas. Entre todas ellas, para la evaluación del dolor pélvico agudo las técnicas de elección suelen ser la ecografía transabdominal y transvaginal.
CAUSAS ANEXIALES DE DOLOR PÉLVICO
Quistes ováricos simples y hemorrágicos
El QOH y los quistes ováricos son causas frecuentes de dolor pélvico agudo en mujeres que menstrúan. La ecografía puede ayudar a diferenciar los quistes hemorrágicos de los endometriomas basándose en la presencia de ecos en forma de encaje y en el aspecto característico del coágulo. La evaluación con Doppler color puede mostrar la ausencia de flujo dentro del coágulo de un QOH, mientras que el flujo se puede demostrar dentro del tejido ovárico y a lo largo del margen del QOH colapsado.
Hiperestimulación ovárica
En el síndrome de hiperestimulación ovárica la ecografía mostrará un marcado aumento del tamaño anexial, ascitis, y quistes lúteos de varios tamaños. El Doppler color y el Doppler espectral serán útiles para excluir la torsión ovárica.
Torsión ovárica
La torsión ovárica es una emergencia quirúrgica que requiere un diagnóstico y tratamiento rápidos. Se asocia con frecuencia a neoplasias y quistes ováricos, con una mayor prevalencia en mujeres menores de 50 años, mujeres embarazadas y aquellas que se someten a tratamientos de fertilidad.
La ecografía, tanto transabdominal como endovaginal, combinados con el Doppler color y espectral, es la herramienta diagnóstica preferida para la torsión ovárica. Los hallazgos más comunes incluyen el agrandamiento de los ovarios, el líquido pélvico y la torsión del pedículo vascular. Como los ovarios tienen una doble vascularización, no se suele objetivar una ausencia completa de aporte vascular, lo cual puede suponer un factor confusor. Otro hallazgo que puede llevar a confusión es la torsión incompleta. El flujo venoso es interrumpido antes que el arterial. Si la sospecha clínica es alta, y los hallazgos radiológicos normales, es recomendable un estudio quirúrgico del área pélvica.
Enfermedad inflamatoria pélvica
La EIP es una enfermedad de transmisión sexual que progresa desde la cervicitis hasta la endometritis y la infección tuboovárica, de predominio en mujeres premenopáusicas.
La ecografía es la técnica de elección para evaluar la EIP, ya que puede identificar engrosamiento endometrial, dilatación de las trompas de Falopio y abscesos tuboováricos. La TC muestra masas anexiales de paredes engrosadas y de densidades bajas bilateralmente, trompas de Falopio serpiginosas distendidas y llenas de pus, que también pueden presentar burbujas de gas. El diagnóstico diferencial entre la EIP y un absceso diverticular se basa en el desplazamiento anterior del ligamento ancho y los márgenes mal definidos del útero en caso de la EIP.
Embarazo ectópico
Las pacientes con embarazo ectópico presentan dolor pélvico o abdominal, que puede ser unilateral o bilateral, sordo o agudo, con cólicos, intermitente o continuo.
El embarazo ectópico es responsable del 6% de las muertes maternas al principio del embarazo. El diagnóstico se realiza normalmente mediante mediciones seriadas de gonadotropinas coriónicas humanas y ecografías. El diagnóstico por ultrasonido se basa en la visualización de una masa extrauterina, más que en la incapacidad de reconocer un embarazo intrauterino. La presencia de un embrión vivo ubicado fuera del útero es el signo patognomónico de un embarazo ectópico, pero solo se observa en un 8%-26% de los casos detectados en la ecografía endovaginal. En ausencia de un signo directo, los signos que respaldan un embarazo ectópico incluyen un saco vacío, un saco seudogestacional, líquido libre y una masa anexial separada del ovario.
En el 15% de los embarazos ectópicos se observa una reacción decidual engrosada alrededor de una acumulación de líquido en la cavidad endometrial, conocida como pseudosaco gestacional. Es necesario distinguirlo de un saco gestacional por la presencia de un signo de doble anillo y por la presencia de una localización más excéntrica dentro del endometrio.
Un útero vacío también es un signo inespecífico y se puede observar después de un aborto espontáneo y al principio del embarazo.
Trombosis venosa ovárica
Afección poco frecuente pero potencialmente grave que se observa después del parto, con fiebre, masa abdominal y dolor pélvico, y puede estar asociada con varios factores, como la EIP, las neoplasias ginecológicas y las cirugías. Es un hallazgo a veces objetivado mediante RM.
CAUSAS UTERINAS DE DOLOR PÉLVICO
Hematómetra y hematometrocolpos
La hematómetra es la distensión de la cavidad endometrial debida a la acumulación de sangre menstrual, que provoca dolor pélvico. Puede deberse a una estenosis cervical o a una sinequia resultante de una ablación endometrial.
El hematometrocolpos es la dilatación de la vagina y el útero con productos menstruales en niñas con himen imperforado. Se presenta con dolor abdominal cíclico y una masa abdominal-pélvica. Ambos pueden ser diagnosticados tanto por TC como por ecografía, mostrando una gran masa uterina/vaginal que contiene fluido heterogéneo que desplaza el útero cranealmente.
Aborto espontáneo
En un aborto completo, hay un mínimo de residuos ecogénicos en el canal endometrial.
En un aborto incompleto, puede haber un saco gestacional anormal o tejido con flujo trofoblástico en el Doppler, que se caracteriza por un aumento de la velocidad diastólica y sistólica.
La amenaza de aborto se identifica como una hemorragia subcoriónica que rodea el saco gestacional. Una hemorragia abundante se puede extender a más de dos tercios de la circunferencia del saco gestacional.
Elementos contraceptivos intrauterinos
Los DIU mal posicionados pueden provocar dolor pélvico, sangrado y penetración en el miometrio. La penetración completa puede provocar adherencias y obstrucción intestinal. Se utilizan técnicas de diagnóstico por imagen, como la radiografía abdominal y la TC, para confirmar y localizar los DIU extrauterinos.
Fibromas
La degeneración, torsión o prolapso de los fibromas uterinos pueden causar dolor pélvico agudo. Las técnincas de elección para su diagnóstico y estudio son la ecografía y la TC.
Los hallazgos de la TC en estos casos incluyen un útero agrandado, anomalías del contorno, masas miometriales focales y un aumento heterogéneo de la captación de contraste.
Los fibromas que sufren degeneración hialina o necrosis pueden tener un aspecto quístico con una disminución de la captación. El rápido crecimiento de los fibromas también puede provocar dolor pélvico agudo. Las pacientes embarazadas están predispuestas a la degeneración hemorrágica de los fibromas, lo que provoca un dolor agudo.
La calcificación distrófica de una masa pélvica, especialmente cuando es lateral, puede ayudar a distinguir los fibromas de las masas anexiales.
CAUSAS GASTROINTESTINALES DE DOLOR PÉLVICO
Las afecciones ginecológicas que causan dolor pélvico agudo en el grupo en edad reproductiva pueden tener signos y síntomas similares a los de las enfermedades del tracto gastrointestinal.
Apendicitis aguda
Un metanálisis que comparó la precisión diagnóstica de la ecografía y la tomografía computarizada mostró una sensibilidad del 78 al 91% y una especificidad del 83 al 90%, respectivamente.
La identificación del apéndice es el primer paso, y una posición en decúbito lateral puede ayudar a identificar un apéndice retrocecal.
Los hallazgos ecográficos incluyen una estructura engrosada, con peristaltismo disminuido, que termina en un extremo ciego, de pared engrosada y restos intraluminales. Un diámetro apendicular de 6 mm o más tiene una sensibilidad del 98% para su diagnóstico. Se pueden observar signos de inflamación adyacentes, como la grasa ecogénica no compresible, en la parte media del apéndice inflamado. La presencia de una acumulación focal de líquido sugiere la presencia de un absceso periapendicular.
Diverticulitis aguda.
La ecografía es una herramienta de diagnóstico inicial fiable para la diverticulitis, especialmente en las mujeres, pero se recomienda la TC para una evaluación más profunda e identificar las complicaciones.
Infarto omental
El infarto omental es una afección poco frecuente que puede parecerse a la de una apendicitis aguda en su presentación clínica. El tratamiento del infarto omental es conservador, ya que la afección es autolimitada. Se ha descrito en el 15% de los niños que presentan dolor abdominal agudo. La TC muestra un apéndice de apariencia normal y una masa de partes blandas de densidad heterogénea intercalado con grasa, sin flujo, en la parte anterior al ciego. La ecografía muestra una masa ovalada ecogénica que no es compresible y avascular.
Isquemia y hemorragia del intestino delgado
El hematoma intestinal intramural es infrecuente, y normalmente hallado en pacientes mayores de 65 años con dolor y/o obstrucción intestinal. Es una patología autolimitada, cuyo manejo es conservador, siendo de peor pronóstico si la extensión es mayor. Por ecografía se identifica una torsión anormal del intestino delgado, con paredes engrosadas y con disminución o ausencia de señal Doppler. También se puede acompañar de hemoperitoneo. Se recomienda la realización de un TC para valorar correctamente la extensión. La localización más frecuente es el yeyuno, seguido por el íleon.
La isquemia intestinal es una emergencia abdominal. La ecografía muestra un engrosamiento de la pared intestinal, pero el estudio de elección y necesario para el diagnóstico definitivo es la TC y/o la angiografía.
Apendangitis epiploica
Es una patología que puede imitar clínicamente tanto a una apendicitis aguda, como a una diverticulitis en función de su localización. Los pacientes presentan agudizaciones del dolor tras el ejercicio físico o estiramientos, afebriles. Por ecografía, se identifica un masa ovoide ecogénica, que concuerda con el foco del dolor.
CAUSAS GENITOURINARIAS DE DOLOR PÉLVICO
Cálculos ureterales distales
La TC es la técnica de elección para la detección de los cálculos ureterales. Asimismo, el Doppler color puede ser útil porque permite visualizar el “signo del centelleo”, como hallazgo muy característico de los cálculos ureterales, incluyendo los menores de 10 mm. Es importante el estudio del meato ureterovesical, como localización típica de estos cálculos, siendo otro hallazgo de interés en la ventana de la vejiga urinaria, la ausencia de jet urinario, identificable mediante el Doppler color.
Cistitis
Un divertículo uretral o vesical puede ser una de las causas predisponentes para una cistitis, el cual se podría identificar mediante ecografía. Estos divertículos, a veces pueden incluir la presencia de litiasis o detritus en su interior.
En el caso de la cistitis intersticial, la ecografía muestra una pared vesical de un grosor superior a 3 mm.
Valoración personal:
Creo que es un artículo muy recomendable para los primeros años de la residencia. En primer lugar porque hace una buena correlación clínico-radiológica de los hallazgos representativos de un espectro tan amplio como el que se encuentra tras del síntoma del dolor pélvico. También permite concienciar al lector del amplio diagnóstico diferencial que se puede encontrar tras un síntoma como es el dolor, no medible con parámetros objetivos por el momento, y de no infravalorar los hallazgos que se encuentran en este contexto. A su vez, considero que tanto la longitud como el grado de complejidad del artículo son muy apropiados para una publicación con objetivo académico/divulgativo. Para finalizar, considero que las imágenes escogidas son muy indicadas para que el lector se haga una idea del hallazgo esperable por imagen.
Firma:
Olatz Sáenz de Argandoña Echeverría
Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, R1
saenzdearg@clinic.cat
cbseram.com 
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