Artículo original: Tomasian A, Jennings J. Essentials of Spinal Tumor Ablation. Radiol Clin North Am. 2024; 62(2): 303-309.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.rcl.2023.09.007
Sociedad: Radiology Clinics of North America (@RSNA)
Palabras clave: Spinal metastases, Thermal ablation, Thermal protection, Vertebral augmentation.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: IA (inteligencia artificial) ,RFA (ablación por radiofrecuencia), TC (tomografía computerizada), VA (vertebroplastia).
Línea editorial: Radiology Clinics of North America es una revista de publicación bimensual de la Sociedad Norteamericana de Radiología, que presenta números monográficos, revisando temas actuales en radiología, bajo la dirección de un editor especializado en el campo. En su segundo número de 2024, correspondiente al de Marzo, del volumen 62, realizan un monográfico sobre la imagen de la columna y su intervencionismo. Dentro de este número, destacaría otros dos artículos de revisión: el primero trata de las aplicaciones prácticas de la IA en la columna vertebral, donde recogen de forma muy bien explicada como se usa la IA en esta localización. El segundo resume de forma sencilla y entendible los hallazgos de imagen del dolor discogénico y vertebral, siendo útil poder repasar los principales hallazgos asociados teniendo en cuenta la frecuencia de esta patología.
Motivos para la selección: En la sociedad actual cada vez es más frecuente la aplicación de técnicas mínimamente invasivas para el tratamiento de múltiples patologías. Este artículo de revisión resume de forma sencilla y práctica las diferentes modalidades de ablación térmica de los tumores en la columna, explicando sus beneficios y riesgos, así como exponiendo las indicaciones de cada una. Dada la frecuente afectación metastásica de la columna, me parece de gran utilidad poder conocer esta alternativa de tratamiento frente a la radioterapia y quimioterapia, que además permite mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Resumen:
Dada la gran incidencia de cáncer, aproximadamente un 40% de los nuevos casos desarrollarán metástasis en la columna vertebral. Estas lesiones condicionan dolor, fracturas patológicas e incluso compresión epidural con compromiso neurológico, lo que disminuye de forma importante la calidad de vida de los pacientes.
Tratamientos como la radioterapia, la cirugía, la quimioterapia o el tratamiento farmacológico con opioides presentan limitaciones debido por ejemplo a su eficacia limitada en el caso de los opioides, o a la morbilidad de los pacientes lo que limita el uso de cirugía en algunos pacientes.
Las ablaciones térmicas percutáneas son técnicas mínimamente invasivas guiadas por imagen que han demostrado ser seguras, eficaces y duraderas para el tratamiento de las metástasis vertebrales. También se puede combinar con la vertebroplastia, lo que mejora los resultados.
El objetivo en estos pacientes es el control local del tumor y la disminución del dolor.
La ablación térmica percutánea, a menudo combinada con el vertebroplastia (VA), está indicada en: dolor persistente, progresión del tumor a pesar de la radioterapia, contraindicaciones para la radioterapia, respuesta inadecuada a otros tratamientos.
Por otro lado, puede estar contraindicada en: inestabilidad vertebral, afectación del canal medular. Se suelen tratar quirúrgicamente.
Dentro de las técnicas de ablación nos encontramos con las siguientes:
- Ablación por radiofrecuencia. Los avances recientes en la tecnología de ablación por radiofrecuencia (RFA), que incluyen electrodos bipolares y de navegación, ofrecen ventajas significativas sobre los electrodos unipolares tradicionales, mejorando la seguridad y los resultados para el tratamiento de metástasis espinales en ubicaciones desafiantes. Entre estas mejoras se incluye la capacidad de navegar la punta del electrodo en diferentes orientaciones a través de un solo punto de entrada, lo que facilita el tratamiento de lesiones difíciles de alcanzar en la columna vertebral. La monitorización en tiempo real del volumen de ablación y la eliminación del riesgo de lesión térmica de la piel son ventajas adicionales. Las indicaciones principales para la RFA en metástasis vertebrales incluyen tumores predominantemente osteolíticos, lesiones geográficas con poco componente extraóseo y tumores en ubicaciones de difícil acceso. Por otro lado, la RFA bipedicular simultánea se recomienda para tratar todo el volumen del tumor y la médula ósea circundante, lo que mejora las tasas de control local del tumor y de la reducción del dolor. Entre sus desventajas se encuentran: la dificultad para visualizar la zona de ablación en la tomografía computarizada (TC), el enfriamiento por convección que puede ser problemático en metástasis hipervasculares o en presencia de líquido cefalorraquídeo, su relativa ineficacia para lesiones densamente osteoblásticas debido a la impedancia, y la posibilidad de dolor durante y después del procedimiento. A pesar de esto, en varios estudios han demostrado resultados prometedores con la RFA. En una serie con 100 pacientes tratados con RFA de metástasis vertebrales, se encontró una paliación del dolor significativa y una tasa de control tumoral local del 78.9%, con complicaciones mayores en solo el 0.4% de los casos. Otros estudios prospectivos multicéntricos también han informado mejoras significativas en el dolor, la función y la calidad de vida de los pacientes sin complicaciones significativas.
- Crioablación. Consiste en la realización de dos fases sucesivas de congelación-descongelación, para lograr la muerte celular a temperaturas de -40 °C o inferiores. Se forma una “bola de hielo” en el tumor en la que si se consigue su extensión más allá de sus márgenes se garantiza un tratamiento suficiente. Se utiliza principalmente para tratar metástasis vertebrales grandes y complejas, con ventajas como la visualización clara de la bola de hielo en la TC, el uso simultáneo de múltiples criosondas y reducción del dolor durante y después del procedimiento. Sin embargo, puede tener desventajas como la dificultad de identificar la bola de hielo en metástasis osteoblásticas, mayor coste económico y la necesidad de realizar procedimientos prolongados en tumores grandes. Varios estudios han demostrado una significativa paliación del dolor y control tumoral local, con tasas de complicaciones aceptables.
- Ablación por microondas. Se utiliza principalmente para tratar metástasis vertebrales osteoblásticas y tumores paraespinales grandes y complejos. Sus ventajas incluyen una mayor eficacia y uniformidad en la ablación debido a su menor susceptibilidad al efecto disipador de calor y la impedancia variable del tejido tumoral, así como la posibilidad de utilizar varias antenas para una ablación precisa. Sin embargo, tiene desventajas como la falta de visualización clara de la zona de ablación en la tomografía computarizada y posibles riesgos por sobrecalentamiento no deseados. Al igual que en la crioablación, se ha observado una una significativa paliación del dolor y control tumoral local.
- Vertebroplastia (VA). Se realiza después de la ablación térmica en pacientes con metástasis espinales para prevenir fracturas y estabilizar la columna. También se realiza de forma independiente en pacientes con múltiples metástasis óseas o viscerales. Estudios han demostrado que la VA proporciona alivio del dolor y mejora la calidad de vida en pacientes con fracturas vertebrales secundarias a metástasis, con tasas significativas de reducción del dolor a corto y largo plazo. Además, la cifoplastia con balón y otros dispositivos se utilizan para restaurar la altura del cuerpo vertebral, mejorar la cifosis y la retropulsión ósea, así como para tratar la estenosis del canal central, con resultados satisfactorios y mínimas complicaciones en la mayoría de los casos.
El principal riesgo de las ablaciones térmicas vertebrales son las lesiones térmicas no deseadas en estructuras como la médula espinal, raíces nerviosas y órganos vitales. Para evitarlo se pueden emplear estrategias de protección tanto pasivas como activas. Las pasivas incluyen la monitorización en tiempo real de la temperatura y la aplicación de termopares, mientras que las activas implican medidas profilácticas como modificación térmica y desplazamiento de estructuras en riesgo. Además, se utiliza protección térmica de la piel durante la crioablación para evitar daños cutáneos.
Valoración personal:
Teniendo en cuenta que en la medicina actual cada vez se intentan realizar procedimientos menos invasivos, me parece importante contar con revisiones que sean capaces de sintetizar de forma sencilla la información relevante de este tipo de procedimientos. Es un artículo de revisión corto y sencillo de comprender, que resume perfectamente las indicaciones, así como las ventajas y desventajas de las ablaciones de los tumores vertebrales.
Como punto negativo, destacaría que me gustaría ver más imágenes de cada tipo de ablación, con una explicación más explícita de cada uno.
Cristina Candelaria Linares Bello
Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Tenerife, R3.
cbseram.com 
Deja un comentario