Artículo original: Tajeri, T., Langroudi, T.F., Zadeh, A.H. et al. The correlation between the CT angiographic pulmonary artery obstructive index and clinical data in patients with acute pulmonary thromboembolism. Emerg Radiology. 2024; 31:45-51
DOI: https://doi.org/10.1007/s10140-023-02187-w
Sociedad: American Society of Emergency Radiology (@ERadSociety)
Palabras clave: Acute Pulmonary Embolism; Scoring system; Risk stratification, Qanadli index
Abreviaturas y acrónimos: DM (diabetes mellitus), ECV (enfermedad cerebrovascular), ERC (enfermedad renal crónica), HTA (hipertensión arterial), SRIS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica), TAPSE (tricuspid annulus plane systolic excursion), TEP (tromboembolismo pulmonar agudo), TC (tomografía computerizada), VD (ventrículo derecho), VPN (valor predictivo negativo).
Línea editorial: Emergency Radiology es la revista oficial de la American Society of Emergency Radiology, que proporciona a sus autores una visión radiológica de la patología de urgencias. Se publica con una periodicidad mensual agrupada en volúmenes, uno por cada año de edición, que a su vez se dividen en 6 números correspondientes cada mes. Alcanzó un factor de impacto de 2.2 en 2022.
El primer número del volumen 31 de febrero de 2024 contiene 15 artículos, de los cuales me han llamado especialmente la atención dos, la solicitud inapropiada de TC craneales por los servicios de Urgencias aumenta su uso excesivo y reduce el rendimiento de la prueba y la prevalencia de SRIS secundaria a apendicitis epiploica. El primero por la frecuencia de este problema en cualquier servicio de Urgencias desde el inicio de nuestra formación y el segundo por tratarse de una patología que entra dentro del diagnóstico diferencial de abdomen agudo pero en la que creo tiende a pensarse menos respecto a otras más frecuentes como la apendicitis aguda o la diverticulitis.
Motivos para la selección: Uno de los motivos más frecuentes de solicitud de pruebas de imagen durante una guardia hospitalaria es descartar un tromboembolismo pulmonar agudo. Su incidencia, potencial gravedad y la existencia de un tratamiento eficaz hacen necesario la elaboración de herramientas cada vez más eficaces para un diagnóstico precoz. En esta línea se crea el índice de Qanadli, que cuantifica el grado de obstrucción del árbol arterial pulmonar mediante angio-TC. Con este estudio se pretende analizar la correlación entre dicho índice y los datos clínicos y analíticos aportados de los pacientes, con el fin de establecer si este índice es una herramienta eficaz para el diagnóstico, pronóstico y tratamiento precoz del TEP.
Resumen:
El tromboembolismo pulmonar agudo es la tercera causa de muerte de origen cardiovascular a nivel mundial. Tiene una incidencia aproximada de 70/100.000 habitantes, con una mortalidad media del 30%, que se reduce al 8% tras un tratamiento adecuado.
Los factores de riesgo para TEP se dividen en intrínsecos (Factor V de Leiden, déficit de antitrombina, déficit de proteína C y S, mutación en el gen de la protrombina) y extrínsecos (neoplasia activa, cirugía reciente, obesidad…).
El índice de Qanadli es un score que cuantifica el grado de obstrucción del árbol arterial pulmonar en angio-TC, considerando la anatomía segmentaria y utilizando la siguiente fórmula: N (Nº de arterias pulmonares segmentarias afectadas) x D (grado de obstrucción). Para cuantificar el grado de obstrucción se consideran tres grados: (a) 0: no hay; (b) 1: obstrucción parcial y (c) 2: obstrucción completa. El criterio para distinguir obstrucción parcial o completa fue el paso o no de contraste distal a la rama afectada.Con ello se estratifica el riesgo y la gravedad del TEP en tres grados: (d) 0: hasta 17.5% bajo grado, (e) 1: de 20 a 37.5% grado intermedio y (f) 2: > 40% alto grado.
En este estudio han participado 102 pacientes ya diagnosticados de tromboembolismo pulmonar agudo en un período de 12 meses, entre enero de 2019 y enero de 2020.
Los criterios de inclusión para el estudio han sido: la ausencia de patología pulmonar, cifras de creatinina < 1.5 así como una FEVI > 50%. Dentro de las características de los pacientes se han considerado: (g) género, (h) comorbilidades (DM, HTA, Hiperlipidemia, ERC, ECV y enfermedad coronaria) y (i) hallazgos clínicos (disnea, dolor pleurítico, edema, hemoptisis, angina y dolor torácico).
Los parámetros analíticos valorados fueron cinco: (j) la saturación de oxígeno, (k) la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria (l), y la presión arterial sistólica y diastólica (m).
Inicialmente se analizaron seis variables a través de técnicas de imagen: número de arterias segmentarias afectadas (n), medidas auriculares a través de ecocardiograma (o), medidas estáticas y dinámicas ventriculares (p), desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo (TAPSE) (q), presión arterial pulmonar (r) y grado de hipertensión pulmonar (s).
Para calcular la correlación entre el índice de Qanadli y los datos clínicos y analíticos de los pacientes se ha utilizado el índice de correlación de Pearson, con una p significativa < 0.05.
En la muestra estudiada, que constaba de 102 pacientes (48 mujeres y 54 hombres) diagnosticados de TEP se obtuvo un índice de Qanadli medio de 28 +/- 24% (es decir, grado intermedio de obstrucción pulmonar), y una correlación significativa de este índice con los valores de: frecuencia cardíaca, troponinas, dímero D y presión arterial pulmonar.
Existen múltiples factores de riesgo conocidos para sufrir un tromboembolismo pulmonar, sin embargo, en este estudio las comorbilidades más prevalentes descritas fueron: hipertensión (58.8%) e hiperlipidemia (41.2%).
Clínicamente, los síntomas más frecuentemente referidos fueron la disnea súbita (aproximadamente 84.3%) y el dolor torácico (71.7%). Otros síntomas frecuentes han sido la hemoptisis y el dolor tipo pleurítico.
Analíticamente, destaca una saturación media de 02 del 87%, aunque no se obtuvo una correlación significativa entre la saturación de O2 y la severidad de la obstrucción.
El Dímero D, un parámetro analítico que es producto de la degradación de la fibrina y que por tanto aumenta en estadíos de fibrinólisis y alteraciones de la coagulación es muy sensible, con un VPN aproximado del 100%, pero poco específico. En este estudio se ha obtenido un valor medio de 2740 +/- 2739. Además, se ha demostrado en estudios previos la relación directa que existe entre el grado de afectación del árbol vascular pulmonar y el valor de dímero D.
El valor de troponinas medio fue en torno a 1, por lo que no tienen valor diagnóstico en esta patología, pero en este estudio se demuestra como un importante indicador pronóstico.
En cuanto a la presión pulmonar, en este estudio se obtiene una correlación significativa entre un alto índice de Qanadli y una presión en el árbol pulmonar de > 50mmHG medido con ecocardiografía.
Uno de los factores más determinantes de la mortalidad secundaria a un tromboembolismo pulmonar agudo es la disfunción secundaria del ventrículo derecho. El TAPSE es un parámetro ecocardiográfico específico que evalúa de forma indirecta la funcionalidad del VD midiendo el desplazamiento sistólico del anillo tricuspídeo. Los valores normales son por encima de 17mmHG. Se ha demostrado en otros estudios la utilidad de este parámetro para distinguir TEP central de periférico, prefiriéndose incluso al cociente VD/VI, sobre todo en pacientes sin hipertensión arterial. Además, este parámetro tiene valor pronóstico ya que se ha demostrado que un TAPSE menor o igual a 15mmHG indica un incremento de la mortalidad en los siguientes 30 días tras el evento agudo. En nuestro estudio se demuestra una relación negativa entre el Qanadli Score y el TAPSE: cuanto mayor sea el valor del índice Qanadli, mayor dilatación y disfunción del VD, TAPSE más bajo y por lo tanto mayor gravedad y peor pronóstico.
Para terminar, se compara el índice de Qanadli con otros como el índice de Mastora (que evalúa el grado de obstrucción arterial dividiéndola en central y periférica y correlaciona los resultados de Angio-TC con los obtenidos en ecocardiografía) o el índice de Miller (score clásico basado en hallazgos de arteriografía), citando varios estudios en los que se demuestra que el índice de Qanadli es más exacto que los anteriores para distinguir TEP central de periférico, por lo que podría resultar también un interesante su valor pronóstico. También se compara con los criterios clínicos de Wells, usados frecuentemente a la hora de solicitar un estudio para descartar TEP, de los que ya se conoce que tienen una alta sensibilidad pero una muy baja especificidad, y en este estudio concretamente se demuestra una correlación baja entre los criterios de Wells y el resultado del Score de Qanadli.
Valoración personal
Se trata de un manuscrito que resulta enriquecedor, en primer lugar porque realiza un análisis pormenorizado desde un enfoque clínico y analítico además de radiológico de una patología muy frecuente en urgencias de radiodiagnóstico como es el TEP. En segundo lugar, creo que llega a unas conclusiones muy interesantes como la correlación significativa con los valores de FC, troponinas, Dímero D y presión pulmonar, y un dato que me ha llamado la atención, la ausencia de correlación significativa con el grado de saturación de oxígeno. También me ha llamado la atención la ausencia de correlación con los criterios clínicos de Wells, tan usados en la práctica clínica diaria. Por último, me parece destacable que se establece la confirmación del Índice de Qanadlii como una herramienta más para el diagnóstico precoz de TEP, e incluso abre la puerta a considerar su valor pronóstico.
Sara Herranz Cabarcos
Hospital Universitario del Henares, Coslada, Madrid, R1.
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