Título original: Neuroimaging of Neonatal Stroke: Venous Focus. Smith AB, Jones CD, Johnson EF, et al. Neuroimaging of Neonatal Stroke: Venous Focus. Radiology. 2020;230(1):17-25.
DOI: https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/rg.230117
Sociedad: Radiological Society of North America (@RSNA)
Abreviaturas y acrónimos utilizados: AIS (accidente cerebrovascular isquémico arterial), BVR (vena basal de Rosenthal, CSVT (trombosis sinovenosa cerebral), GRE (eco de gradiente), HIE (encefalopatía isquémica hipóxica), ICV (vena cerebral interna), IVH (hemorragia intraventricular), RM (resonancia magnética), PWML (lesión puntiforme de la materia blanca), SMCV (vena cerebral media superficial), SPH (hemorragia subpial), SSS (seno sagital superior), SWI (imágenes ponderadas por susceptibilidad), TC (tomografía computarizada).
Línea editorial: Radiographics es una revista científica revisada por pares y publicada por la Radiological Society of North America (RSNA). Su enfoque principal es la radiología y la presentación de casos clínicos a través de imágenes diagnósticas. Su objetivo es proporcionar información práctica y relevante para los profesionales de la radiología y campos relacionados. Publica revisiones exhaustivas, casos de estudio y artículos originales que abordan avances tecnológicos, técnicas de imagen y cuestiones clínicas en el campo de la radiología.
Cada número mensual presenta de 15 a 20 artículos centrados en la práctica, abarcando todo el espectro de las subespecialidades radiológicas.
La publicación actual, que corresponde con el segundo número del volumen 44, de febrero de 2024, consta de 18 artículos, la mayoría de ellos son artículos de revisión y algún caso de interés. Este número incluye artículos sobre distintas técnicas de imagen como RM, TC, US y medicina nuclear. Incluye artículos sobre distintas secciones como radiología mamaria, pediátrica, genitourinaria o radiología intervencionista.
Entre ellos resulta de interés un artículo dedicado a la linfangiografía por RM en patología linfática y otro sobre la patología del hipocondrio derecho desde el punto de vista ecográfico.
Motivos para la selección: los infartos venosos perinatales son a menudo pasados por alto en la práctica clínica y en las imágenes médicas, a pesar de su relevancia. En neonatos, la posibilidad de infartos venosos aumenta debido a su estado de hipercoagulabilidad, la compresión de los senos durales y las venas superficiales, las suturas patentes, vías de drenaje venoso cerebral inmaduras y los cambios drásticos en la circulación cerebral durante el período perinatal.
Es crucial para un radiólogo reconocer estos infartos, ya que constituyen casi la mitad de los casos de trombosis sinovenosa cerebral en pediatría, especialmente durante el periodo neonatal.
La identificación de infartos venosos implica observar indicios de isquemia o hemorragia que no siguen el patrón típico arterial. Es crucial que el radiólogo posea un conocimiento profundo de las rutas y áreas de drenaje venoso para reconocer patrones específicos. Por lo tanto, la detección de estos signos y la orientación del diagnóstico recae en manos del especialista en imágenes. Me ha llamado especialmente la atención este aspecto, dado que existen notables diferencias en el comportamiento de los infartos venosos en neonatos en comparación con adultos, debido a las peculiaridades de la anatomía y fisiología neonatal.
Resumen:
Se trata de una revisión que, partiendo desde la fisiopatología y los hallazgos en imagen del infarto cerebral arterial, explica el origen y las características a tener en cuenta para sospechar un infarto venoso cerebral perinatal. A pesar de ser poco frecuentes e infradiagnosticados, en la época perinatal constituyen casi la mitad de los casos de infarto cerebral en el neonato. Existen una serie de factores de riesgo que ayudan a levantar la sospecha de esta patología como la diabetes gestacional, preeclampsia, corioamnionitis, sepsis, deshidratación, parto difícil, estado protrombótico subyacente y desarrollo prematuro o incompleto de la red venosa. En lo que refiere a la clínica no existen signos específicos, siendo en muchos casos asintomáticos o inespecíficos como letargia y convulsiones.
En lo que refiere a las técnicas de imagen, la ecografía es la modalidad de primera línea para el estudio de hemorragias intracraneales en el neonato. La presencia de hemorragia intraventricular asociada a hemorragia talámica obliga a descartar la presencia de patología venosa cerebral. En estos casos, el estudio Doppler de los senos venosos puede resultar de gran utilidad.
Otra técnica de imagen sería la angioTC cerebral, pero queda reservada para casos en los que exista contraindicación de realizar una angioRM por las complicaciones asociadas al uso de radiaciones ionizantes y de contraste yodado.
La angioRM es la prueba de elección para la valoración de trombosis de senos venosos. Si bien, solo la mitad de casos de trombosis venosa desarrollan infarto cerebral ya que el edema citotóxico por la interrupción del flujo venoso puede revertirse con el desarrollo de canales venosos colaterales o la recanalización de venas trombosadas.
El trombo subagudo (5-16 días) es hiperintenso en imágenes ponderadas en T1 y T2 por el contenido en metahemoglobina. Sin embargo, el trombo agudo o crónico puede ser más difícil de detectar en imágenes ponderadas en T1 y T2 debido a las variadas intensidades de señal.
Las imágenes de eco de gradiente (GRE) con T2* y las imágenes ponderadas por susceptibilidad (SWI) son más sensibles para detectar trombosis venosa aguda, siendo la segunda la de elección para el estudio de patología trombótica medular por su resolución y su capacidad para detectar deoxihemoglobina. A pesar de ello, la angio RM generalmente no es reveladora para el diagnóstico de la trombosis venosa profunda en la médula debido a su representación deficiente de los vasos pequeños y se suele basar en los cambios parenquimatosos, incluyendo edema vasogénico, edema citotóxico o hemorragia intraparenquimatosa de la materia blanca profunda.
La venografía por RM a menudo no es concluyente para diagnosticar la trombosis venosa profunda en la médula debido a su representación limitada de vasos pequeños. En venas más pequeñas, la congestión y trombosis venosa son difíciles de diferenciar en las imágenes, ya que ambas causan artefactos de susceptibilidad en GRE y SWI. Sin embargo, se debe sospechar trombosis cuando el grado de artefacto de susceptibilidad o acortamiento de T1 son más prominentes de lo esperado.
La angiografía por RM tridimensional con contraste proporciona imágenes superiores en comparación con las secuencias TOF o secuencias por contraste de fase, ya que puede eliminar artefactos (brechas de flujo que simulan trombosis) causados por flujo lento, aliasing y flujo no perpendicular al plano de adquisición.
Se deben evaluar los riesgos y beneficios de realizar un estudio con agente de contraste a base de gadolinio en el período neonatal. La angiografía por RM con contraste tiene el riesgo de exposición al gadolinio pero es superior en la detección de trombosis venosa y tiene resultados falsos positivos más bajos para la trombosis en comparación con la venografía por RM sin contraste.
En el período neonatal y en los cerebros fetales y prematuros, se observan diferencias significativas en la anatomía venosa en comparación con los adultos. En estas etapas tempranas, el seno occipital es común y se encuentra con regularidad. Además, los senos sigmoides y los bulbos yugulares tienen un calibre más estrecho.
Una diferencia clave radica en las vías principales de drenaje venoso. En los cerebros fetales y prematuros, las conexiones transdurales y transtentoriales son las rutas principales que se conectan al seno occipital, mientras que en los adultos, estas conexiones no son tan prominentes. La conexión transversal-sigmoidea-yugular interna, que se desarrolla completamente solo después del nacimiento, es otra diferencia destacada.
Una transformación adicional ocurre a medida que el neonato crece; el seno occipital, inicialmente presente, regresa y se convierte en un canal venoso a lo largo de la hoz cerebelosa.
En los recién nacidos prematuros, los senos transversos (85%) y sagitales superiores (42%) son los sitios más comunes de trombosis. La trombosis del SSS puede dar lugar a infartos hemorrágicos a lo largo de las cortezas parasagitales y la sustancia blanca subcortical. La trombosis del seno transverso puede ocasionar hemorragias en el lóbulo temporal basal, en el cerebelo o alrededor del tentorio. Debido a las interconexiones de los senos durales y su capacidad para formar colaterales venosas, una trombosis de un solo seno dural o una trombosis de seno dural sin trombosis del sistema venoso profundo pueden ser asintomáticas y recanalizarse sin consecuencias. Sin embargo, cuando hay trombosis de las venas corticales además de la trombosis del seno dural, existe una mayor probabilidad de isquemia cortical y hemorragia parenquimatosa.
Los infartos causados por las venas cerebrales profundas presentan tres patrones de imágenes típicos: (a) patrón tálamo-caudado (debido a trombosis de la vena cerebral interna), (b) patrón estriado-hipocampal (debido a trombosis de la vena basal de Rosenthal), y (c) patrón «iris» o «cepillo» (debido a trombosis de las venas medulares profundas).
La hemorragia subpial (HSP) del neonato es un tipo de accidente cerebrovascular hemorrágico subestimado que se observa con mayor frecuencia en recién nacidos a término con parto vaginal y suele observarse en el lóbulo temporal superficial. La patogénesis exacta no está clara, pero probablemente sea multifactorial. Se trata de un hematoma superficial caracterizado por una forma de media luna a lo largo de la superficie cerebral, ubicado entre la piamadre y la corteza cerebral. La RM es la modalidad de elección para su diagnóstico: La combinación de la señal hipointensa de la hemorragia en las imágenes ponderadas en T2 con la intensidad de señal alta en las imágenes ponderadas en difusión debido al edema citotóxico del córtex subyacente se ha descrito como un símbolo «yin-yang».
En la actualidad, no se dispone de suficientes datos para respaldar el tratamiento invasivo mediante trombolisis o trombectomía, siendo la anticoagulación el tratamiento de elección. La terapia anticoagulante se relaciona con una disminución del riesgo de propagación del trombo y no aumenta el riesgo de empeoramiento hemorrágico y en aproximadamente el 90% de los casos, se logra una recanalización completa en un plazo de 3 meses.
Valoración personal:
Se trata de un documento que resume muy bien un tema muy complejo como es la patología vascular venosa en el cerebro neonatal. Resulta muy útil para ampliar y asentar el conocimiento anatómico cerebral, especialmente la vasculatura y sus variaciones respecto a la del adulto.
Resume de forma adecuada los mecanismos por los que puede ocurrir un infarto cerebral, resaltando las diferencias de los de origen arterial respecto a los de origen venoso.
Al mismo tiempo, introduce una serie de conceptos imprescindibles para levantar la sospecha de ictus de origen venoso en el paciente pediátrico. Esto resulta de vital importancia para el radiólogo, ya que al ser una patología tan específica no se contempla en los diagnósticos diferenciales iniciales. Contiene muchos ejemplos de la patología en distintas secuencias de RM, lo que hace más visual y ayuda a la comprensión del texto.
Como único punto en contra, quizás se trate de un resumen muy centrado en anatomía y principales hallazgos de imagen, sin incluir ejemplos de diagnósticos diferenciales. La información anatómica aparece al final del texto y quizás hubiera sido de mayor utilidad si apareciera al inicio para entender los mecanismos por los que se obtienen esos hallazgos en las pruebas de imagen.
Sonia Lon Colvée
Hospital Clínico San Carlos, Madrid, R3
cbseram.com 
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