Artículo original: Gu Y, Xu C, Zhang Z, Fang C, Yu J, He D, Xu G. Association between infarct location and haemorrhagic transformation of acute ischaemic stroke after intravenous thrombolysis. Clin Radiol. 2024 Mar;79(3):e401-e407.
DOI: 10.1016/j.crad.2023.11.024.
Sociedad: The Royal College of Radiologists (@RCRadiologists).
Palabras clave: ictus, ictus isquémico, fibrinolisis intravenosa, transformación hemorrágica, complicación.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score), DLP (dislipemia), DM (diabetes mellitus), FA (fibrilación auricular), HTA (hipertensión arterial), NIHSS (National Institute of Health Stroke Score), pc-ASPECTS (posterior circulation – Alberta Stroke Program Early CT Score), ROC (Receiver Operating Characteristic), r-tPA (activador tisular del plasminógeno recombinante), TA (tensión arterial), TC (tomografía computarizada).
Línea editorial del número: Clinical Radiology es la principal publicación de la sociedad británica The Royal College of Radiologists. De periodicidad mensual, publica tanto artículos originales como de revisión. El número actual de marzo de 2024 (volumen 79, número 3), consta de un editorial acerca de la radiología intervencionista, una revisión pictórica sobre la evaluación de la distorsión arquitectural mamaria con mamografía con contraste, una revisión acerca de la osteomielitis crónica no bacteriana y múltiples artículos originales que constituyen el grueso del presente número, organizados según secciones (órgano-sistema).
Motivos para la selección: el ictus isquémico es una patología grave y común que forma parte de la práctica clínica diaria de un radiólogo. Los pocos tratamientos con gran capacidad para evitar sus potencialmente graves consecuencias son la fibrinolisis intravenosa y la trombectomía mecánica. No obstante, una complicación relativamente frecuente de estos tratamientos es la transformación hemorrágica, la cual puede llevar a que se pierdan los potenciales beneficios terapéuticos. La prueba de imagen juega un papel fundamental en el diagnóstico de esta complicación, por lo que es importante conocerla a fondo.
Resumen:
Introducción:
La fibrinolisis intravenosa es un tratamiento estándar del ictus isquémico. Una potencial complicación grave es la transformación hemorrágica, la cual aparece en un 10-40% de los casos (2-7% si nos referimos a los casos sintomáticos). El riesgo es mayor cuando la extensión del infarto aumenta, lo cual acostumbra a evaluarse mediante la escala ASPECTS en la TC. Sin embargo, la puntuación en esta escala no distingue la localización de la afectación, lo cual podría tener trascendencia de cara al riesgo de transformación hemorrágica tras el tratamiento con fibrinolisis intravenosa.
Material y métodos:
Se revisaron 108 casos de ictus isquémico agudo de la base de datos del hospital Suzhou de la Universidad de Nanjiang, que cumplieron con los criterios de inclusión (mayor de 18 años, administración de 0,9 mg/kg de r-tPA en las primeras 4h 30’ y TC previa a la fibrinolisis y de seguimiento a las 24-36h). Se excluyó a pacientes con infarto hemorrágico, pacientes que fueron tratados mediante trombectomía y aquellos en los que las imágenes de TC presentaban artefactos graves.
Se recogieron datos clínico-demográficos de los pacientes (sexo y edad; antecedentes de HTA, DM, DLP, coronariopatía, FA, tabaquismo, ictus previo), así como sobre el tratamiento recibido (tiempo puerta-aguja, tiempo inicio-tratamiento, dosis de alteplasa), NIHSS, glucemia y TA a la llegada. La transformación hemorrágica se consideró sintomática cuando la escala NIHSS empeoró al menos 4 puntos.
La escala ASPECTS a la llegada fue calculada por dos neurorradiólogos independientes; en caso de discrepancia, se recurrió a una tercera opinión. Asimismo, se calculó por separado a la puntuación del ASPECTS cortical y subcortical.
Finalmente, se procedió al análisis estadístico pertinente de los resultados.
Resultados más destacables:
La concordancia interobservador para a la escala ASPECTS cortical fue excelente, para la subcortical fue buena. La transformación hemorrágica se correlacionó con la edad, la fibrilación auricular, la escala NIHSS, la glucemia, la escala ASPECTS global y la escala ASPECTS cortical en el análisis univariante. El punto óptimo de corte para la predicción de la trasformación hemorrágica en la escala ASPECTS fue de ≤6; en el caso de la escala ASPECTS cortical, fue de ≤4. Probablemente lo más destacable es que en las curvas ROC, se observó una mayor área bajo la curva al emplearse la escala ASPECTS cortical que la escala ASPECTS global, lo que sugeriría un mayor rendimiento diagnóstico: un mayor valor predictivo un global para la transformación hemorrágica del ictus isquémico agudo tras la fibrinolisis intravenosa.
Puntos fuertes y débiles del artículo / valoración personal:
Puntos fuertes:
- Subrayado de la importancia de la localización del infarto (y no únicamente su extensión) de cara la predicción de la transformación hemorrágica.
- Evaluación independiente por dos radiólogos de la escala ASPECTS, con opinión adicional en caso de discrepancia.
- Recogida de múltiples datos clínico-demográficos de relevancia.
- Análisis pormenorizado uni y multivariante.
Puntos débiles:
- Principalmente, la exclusión de pacientes tratados con trombectomía mecánica, teniendo en cuenta que es un tratamiento de elección en la actualidad y el de mayor beneficio terapéutico. Su inclusión podría alterar los resultados observados en este estudio.
- Estudio de casos y controles anidado en una cohorte, con las correspondientes limitaciones (estudio retrospectivo, potencial limitación de validez externa…).
- Número de pacientes relativamente bajo (108).
Valoración personal:
Se trata de un estudio interesante puesto que señala la importancia de la topografía lesional en relación con el riesgo de complicación hemorrágica en el ictus isquémico agudo tratado con fibrinolisis intravenosa. Se trata de un rasgo cualitativo que puede perderse en el informe radiológico al únicamente dar una valoración cuantitativa mediante la puntuación en escala ASPECTS global, de tal manera que cabe extraer la conclusión práctica de la importancia de añadir cuáles son los territorios afectados en caso de emitir una puntuación ASPECTS inferior a 10.
El hecho de excluir pacientes tratados mediante trombectomía mecánica supone la mayor limitación del estudio, e invita al desarrollo de ulterior investigación para dilucidar la cuestión de si dicho tratamiento altera los resultados observados. Asimismo, sería interesante estudiar si la topografía lesional también afecta al riesgo de transformación hemorrágica en el territorio posterior, evaluado mediante la escala pc-ASPECTS.
Mikel Isla-Jover
H.U. Cruces – Barakaldo, Vizcaya, R1
cbseram.com 
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