Artículo original: Hiyama T, Miyasaka Y, Kuno H, Sekiya K, Sakashita S, Shinozaki T, Kobayashi T. Posttreatment Head and Neck Cancer Imaging: Anatomic Considerations Based on Cancer Subsites. Radiographics. 2024 Mar;44(3):e230099.
DOI: https://doi.org/10.1148/rg.230099
Sociedad: Radiological Society of North America (@RSNA)
Palabras clave: Head and Neck carcinoma, post-treatment changes, tumoral recurrence.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: FDG (Flúor-desoxi-glucosa, NI-RADS (Neck Imaging Reporting and Data System), PET (Tomografía por Emisión de Positrones), QT (quimioterapia), RM (Resonancia Magnética), RT (radioterapia), TC (Tomografía computarizada).
Línea editorial del número: Radiographics es una revista mensual editada por la Radiological Society of North America (RSNA) desde 1981, de ámbito educativo y cuya misión es “es publicar el mejor material educativo revisado por expertos, para radiólogos, estudiantes, físicos y otros profesionales radiológicos”
En su número de marzo (volumen 44, número 3), encontramos artículos educativos sobre diversos temas, donde destaca una revisión sobre la seguridad para la realización de RM en pacientes con distintos tipos de dispositivos médicos, un artículo sobre la sistemática a seguir para la interpretación de una RM cardíaca , y una revisión sobre el “estado del arte” de la imagen multimodal en el síndrome metabólico. Por último, nos anuncia la apertura del plazo para enviar resúmenes al congreso de la RSNA, cuyo plazo expira el próximo 1 de mayo.
Motivos para la selección: El cuello es una región anatómica compleja con una amplia diversidad de patologías, que va desde las infecciones cervicales hasta la patología tumoral. Clásicamente, los estudios de imagen de dicha región han sido temidos por los residentes de Radiología y por radiólogos no expertos, máxime cuando se trata de estudios de cuellos operados o tratados QT/RT. He seleccionado este artículo porque aborda el “temido” cuello postquirúrgico oncológico de una manera sistemática y pictórica, con una perspectiva de imagen multimodal que integra PET/TC, TC con contraste y RM.
Resumen:
Introducción:
El carcinoma de cabeza y cuello supone el 3 % de las neoplasias malignas, con un ratio de recurrencia locorregional de entre un 15 y un 50 %, teniendo éstas un impacto directo en la supervivencia. Por ello, la detección de las mismas resulta de especial relevancia para el pronóstico de los pacientes.
Sin embargo, su distinción supone un reto radiológico debido a la concomitancia de una anatomía compleja y a los cambios que se producen tras el tratamiento de cirugía, radioterapia o radio-quimioterapia. Es por ello que los radiólogos deben conocer los cambios post tratamiento esperables en las distintas localizaciones tumorales para, de este modo, ser capaces de detectar precozmente una recurrencia.
Temporalidad de los controles y modalidades de imágen.
Si bien no existe un consenso sobre el tiempo no la modalidad de imagen para los controles postratamiento, la National Comprehensive Cancer Network recomienda, de manera general, la valoración en los siguientes seis meses tras el mismo, con las siguientes consideraciones:
- Los pacientes sometidos a cirugía que impida una correcta valoración mediante la exploración física, deben tener un primer estudio a los 3-4 meses tras el tratamiento quirúrgico.
- A los casos tratados con radioterapia o quimio-radioterapia se les debe realizar un PET/TC con 18F-FDG a los tres-seis meses tras el tratamiento y no antes de las 12 semanas, dado el potencial riesgo de falsos positivos.
Sin embargo, el sistema NI-RADS recomienda la realización de un primer estudio de TC contrastado o un PET/TC a las 8-12 semanas tras la finalización del tratamiento.
En caso de resultar negativo para recidiva, habrá de realizarse un control mediante la misma prueba de imagen a los seis meses y otra adicional a los 12 meses tras el primer control, finalizando, así, el seguimiento tras dos pruebas de PET/TC o tres TC con contraste negativos para recidiva.
En cuanto a las distintas modalidades de imagen, el TC contrastado es la prueba más utilizada, aumentando su capacidad diagnóstica, si se combina con el PET/TC. La RM suele quedar relegada para casos con prótesis dentales o placas metálicas que generen artefactos en el TC.
Generalidades de las recurrencias tumorales y uso del NI-RADS
Las recurrencias tumorales de los tumores de cabeza y cuello suelen ocurrir entre el segundo y el tercer año, tras el tratamiento, siendo más frecuentes en el lecho quirúrgico y en los márgenes del mismo.
Dichas recurrencias se suelen manifestar en el estudio de TC como lesiones hiperdensas con realce y destrucción del hueso adyacente, mientras que en la RM se muestran de una manera similar al tumor primario, con habitual hiperintensidad en secuencias T2, hipointensidad en secuencias T1 y realce tras la administración de contraste. Además, suelen presentar valores bajos de ADC en el estudio de difusión.
El sistema NI-RADS es un modelo interpretativo estandarizado, con alta concordancia inter-observador, para el análisis de las imágenes de seguimiento de los carcinomas de cabeza y cuello. Consta de un resultado probabilístico de sospecha recidiva y de unas recomendaciones asociadas a dicha sospecha, así:
- NI-RADS 1 implica la ausencia de signos recidiva por imagen, debiéndose continuar el seguimiento rutinario
- NI-RADS 2 supone bajo riesgo de recidiva, pudiéndose optar por una inspección directa o un seguimiento más estrecho.
- NI-RADS 3 implica un alto riesgo de recidiva, recomendando la realización de una biopsia dirigida.
- NI-RADS 4 supone la confirmación histológica o clínica de recidiva.
La aplicación de ese sistema ha demostrado una mayor interpretación del informe radiológico por parte del clínico.
Cavidad oral:
Imagen postquirúrgica del carcinoma de cavidad oral:
La cirugía es la principal modalidad de tratamiento y varía dependiendo del lugar de aparición, siendo los procedimientos abordados en el artículo la glosectomía y la mandibulectomía.
La primera es la adecuada para los tumores de los 2/3 anteriores de la lengua y se clasifica en: parcial, hemiglosectomía y glosectomía subtotal o total.
En cuanto a la mandibulectomía, ésta se puede subdividir en marginal o segmentaria, en función de si existe o no invasión de la medular ósea. Se debe tener en cuenta la posible aparición de un realce adyacente en el caso de la técnica marginal que no debe interpretarse como recidiva.
Recurrencias post-quirúrgicas:
Las recurrencias post-quirúrgicas ocurren frecuentemente en el lecho quirúrgico o en los márgenes del colgajo y se suelen presentar como masa infiltrante progresiva que destruye el hueso. También se considera recidiva la diseminación perineural, más específicamente a través del nervio mandibular.
Carcinoma de orofaringe:
Imagen postquirúrgica del carcinoma de orofaringe:
El carcinoma de orofaringe asociado a VPH se suele dar en individuos jóvenes sanos y tiene mejor pronóstico. En cuanto al abordaje quirúrgico, destaca la cirugía transoral o a través de una incisión externa. Los tumores de pequeño tamaño pueden ser abordados mediante tonsilectomía o faringuectomía parcial transoral.
Tras la resección quirúrgica, puede observarse en las imágenes una distorsión de los planos grasos que rodean el músculo pterigoideo medial y al rafe pterigo-mandibular, con una cicatriz que se muestra con hipointensidad en T2.
Las recurrencias locales suelen ocurrir en el lecho quirúrgico y se muestran en imágenes potenciadas en T2 como un tejido de nueva aparición de intensidad intermedia adyacente a la cicatriz hipointensa. Se debe prestar atención a las recurrencias en el espacio parafaríngeo o en la submucosa de la base de la lengua.
Cambios post-RT:
Los cambios post-RT se desarrollan en la localización del tumor primario y muestran hiperintensidad en las imágenes ponderadas en T2, con un realce débil que disminuye con el tiempo.
También pueden visualizarse en los tejidos blandos circundantes, donde se muestran como engrosamiento del músculo constrictor, edema en la grasa parafaríngea y en el espacio retrofaríngeo.
La inflamación inducida por la RT y los cambios vasculares en la glándula submandibular producen inicialmente edema e hiperrealce heterogéneo.
Recurrencias tras la RT:
El carcinoma de células escamosas de orofaringe VPH+ es sensible a la radioterapia, pero los pacientes con esta variante tienden a tener recurrencias tardías.
La mayoría de las recurrencias, independientemente del estado de VPH, ocurren dentro de los primeros 2 años después del tratamiento inicial, siendo el ADN tumoral circulante con VPH, un biomarcador prometedor para monitorizar la respuesta al tratamiento y detectar las recurrencias de manera eficiente.
Éstas generalmente ocurren dentro del sitio tumoral original, y se sospecha cuando se observa una masa con características similares al tumor primario cerca del tejido cicatricial.
Carcinoma laríngeo y de hipofaringe:
Cambios post-quirúrgicos:
La imagen postoperatoria del cáncer laríngeo depende de las distintas opciones quirúrgicas, entre las que se incluyen microcirugía láser transoral, la cirugía robótica transoral, la laringectomía parcial y la laringectomía total.
Estas cirugías pueden implicar la resección de diferentes partes de la laringe, con la posibilidad de crear una fístula laríngea o una traqueostomía que posteriormente se cierra.
La laringectomía total es estándar para el carcinoma de células escamosas de laringe avanzado, lo que resulta en la creación de un traqueostoma.
Se pueden observar tejidos cicatriciales postoperatorios, cambios en la forma del neofaringe y protrusión de tejido normal en la línea de sutura.
La reconstrucción con colgajo pectoral puede mostrar engrosamiento cutáneo y la presencia de tejido tiroideo residual cerca del traqueostoma puede confundirse con recurrencia tumoral.
Recurrencia post-quirúrgica:
Los sitios propensos a la recurrencia del carcinoma de hipofaringe y laringe incluyen el lecho primario, las anastomosis distales y proximales, y las áreas alrededor de la neofaringe y traqueostoma, que requieren una evaluación cuidadosa después del tratamiento quirúrgico.
La recurrencia estomal traqueal, una forma de recurrencia alrededor del traqueostoma después de una laringectomía total, también debe ser evaluada ya que ocurre en el 2% al 15% de los casos después de una laringectomía total.
Cambios post-RT/QT
Después de someterse a radioterapia o a quimiorradioterapia para el cáncer de laringe e hipofaringe, los pacientes experimentan una serie de cambios en estas áreas anatómicas:
- En la hipofaringe, se pueden observar engrosamientos de la pared faríngea, aumento en la densidad de la grasa submucosa e hiperrealce en la mucosa faríngea, con presencia de líquido en el espacio retrofaríngeo.
- En la laringe, los cambios pueden incluir engrosamiento de la epiglotis, de los pliegues aritenoepiglóticos y de las cuerdas vocales falsas, además de aumento en la densidad de los espacios paraglótico y preepiglótico, comisuras anterior y posterior, y subglotis. También pueden presentarse engrosamientos en el músculo platisma y la piel, junto con cambios en la grasa subcutánea. Estos hallazgos suelen ser bilaterales y simétricos.
Es importante destacar que una vez que el umor ha desaparecido completamente y sólo se observan los cambios típicos esperados después de la radioterapia, la tasa de control local del cáncer es alta. Sin embargo, en algunos casos, puede ocurrir condroradionecrosis, una complicación que implica la destrucción del cartílago laríngeo y que se manifiesta en TC con desprendimiento del cartílago aritenoideo, fragmentación y colapso del cartílago tiroides y presencia de burbujas de gas adyacentes.
La tiroiditis inducida por radioterapia puede ser detectada en imágenes como edema y aumento de intensidad heterogéneo de la glándula tiroides en etapas tempranas, y atrofia del parénquima en etapas posteriores.
Recurrencias tras RT :
Los signos de recurrencia implican la combinación de intensidades de señal intermedia en imágenes ponderadas en T2 y valores de ADC disminuidos para su detección dentro del campo de radiación e incluyen:
- Asimetría focal en la hipofaringe o laringe.
- Formación de masas focales en el sitio primario.
- Engrosamiento irregular de la mucosa o de las paredes laríngeas y faríngeas.
- Ulceración de la superficie luminal.
Carcinoma de nasofaringe:
Cambios post-QT/RT:
La quimiorradioterapia o la radioterapia es el tratamiento de elección para el cáncer nasofaríngeo. Después de éstas, es común que persistan alteraciones en la nasofaringe en el TC, lo que hace que la RM sea más adecuada para evaluar la enfermedad local. En las imágenes de RM ponderadas en T2, la tumoración puede mostrar baja intensidad de señal y un realce débil, lo que sugiere fibrosis.
Durante la fase aguda, 3-6 meses después de la QT o RT inicial, las imágenes de RM muestran una mucosa faríngea engrosada e hiperrealzante, y los músculos pterigoideos suelen mostrar hiperintensidad en T2.
En la fase crónica posterior, los músculos y glándula parótida irradiados pueden volverse atróficos.
La sinusitis es intensa en los primeros 3 meses después de la RT pero mejora con el tiempo, aunque la sinusitis crónica puede persistir.
Los cambios óseos muestran regresión en las imágenes de TC, pero en algunos casos la desmineralización o erosión ósea puede persistir. La médula ósea suele recuperar parcialmente su señal en imágenes ponderadas en T1.
Recurrencia:
Aunque la endoscopia flexible es altamente sensible para detectar tumores en la mucosa, a menudo pasa por alto recurrencias submucosas. Estas recurrencias se suelen presentar en la nasofaringe, la base del cráneo, los espacios intracraneales y parafaríngeos, y los senos paranasales, mostrándose en el TC como una masa con densidad de partes blandas, con o sin destrucción ósea.
Los cambios osteolíticos nuevos o progresivos, están relacionados con la recurrencia tumoral en la base del cráneo.
En la RM, el valor de ADC puede ayudar a detectar la recurrencia en el área irradiada.
Se debe tener en cuenta que la diseminación perineural previa al tratamiento podría causar recurrencia en sitios distantes a lo largo de los nervios maxilares y mandibulares.
Cavidad Nasal
Cambios post-quirúrgicos:
Se realizan diferentes procedimientos quirúrgicos, como la maxilectomía medial, infraestructural, subtotal y total, según la extensión y la ubicación del tumor.
Los tejidos blandos postoperatorios pueden parecer masas en las imágenes, pero la presencia de estrías musculares puede ayudar a distinguir la reconstrucción normal del colgajo de la recurrencia tumoral.
Con el tiempo, éstos tejidos reconstruidos pueden atrofiarse, predominando la atrofia muscular sobre la atrofia grasa.
Recurrencia post-quirúrgica:
Las recurrencias locales son las más comunes y constituyen la principal causa de fracaso en el tratamiento.
La detección de estas recurrencias es crucial ya que aproximadamente sólo la mitad de ellas son detectadas mediante RM. Dichas recurrencias suelen ocurrir en los márgenes del tejido resecado y reconstruido, y son más probables en estructuras profundas como las placas pterigoideas, la fosa infratemporal y pterigopalatina, la base del cráneo y la órbita.
La evaluación del nervio maxilar es esencial para detectar la propagación tumoral perineural.
Cambios post-QT/RT
En la fase aguda después de la RT y QT inicial, el TC y la RM pueden mostrar engrosamiento de la mucosa de los senos paranasales y retención acuosa en su interior.
Los músculos irradiados, suelen presentarse hiperintensos en T2, con captación de contraste.
En casos de neuropatía óptica por radiación, el nervio óptico a menudo muestra realce, engrosamiento e hiperintensidad en T2.
En la fase crónica se puede objetivar atrofia de los músculos masticatorios y del nervio óptico.
Recurrencia tras QT/RT
La recurrencia tumoral en la cavidad sinonasal a menudo ocurre dentro del área tratada inicialmente.
En el TC, los cambios post-RT pueden presentar características similares a la recurrencia, por lo que se recurre a la RM para una mejor diferenciación ya que en ésta, las recurrencias muestran señal intermedia en T2 con valores de ADC reducidos, mientras que el engrosamiento de la mucosa se presenta como hiperintensidad en T2.
El PET con FDG es útil para detectar recurrencias locales y a distancia.
Cuello
La disección del cuello es un procedimiento quirúrgico donde se eliminan los ganglios linfáticos junto con el tejido circundante.
Existen distintos tipos de disección: radical, modificada, selectiva y extendida:
- La radical implica la resección de los niveles I-V y de estructuras como el músculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna, la glándula submandibular y el nervio accesorio.
- La modificada implica la preservación de algunas de las estructuras referidas
- La selectiva se centra en grupos ganglionares específicos.
- La extendida implica la resección de grupos ganglionares adicionales o de estructuras no linfáticas.
Dicha extensión se puede identificar por la presencia de clips quirúrgicos, distorsión de planos grasos y la ausencia de ganglios linfáticos, pudiendo identificar tejido fibroso y cicatricial alrededor de la región carotídea.
Recurrencia nodal tras disección cervical.
La detección de la recurrencia ganglionar después de la disección del cuello es complicada debido a la pérdida de los planos grasos.
Dado que la recurrencia en el sitio de la disección puede involucrar estructuras críticas como la arteria carótida y la fascia profunda, es crucial su detección temprana. Por ello, se debe prestar atención a los cambios en la atenuación del tejido blando, como pudiera ser la aparición de un discreto hiperrealce o características morfológicas expansivas, que pueden indicar recurrencia.
Además, se debe tener en cuenta que, después de la disección del cuello, los cambios en las vías de drenaje linfático pueden llevar a recurrencias en lugares atípicos, como grupos ganglionares contralaterales.
Conclusión
Por último, los autores indican que es fundamental comprender las características de imagen de los cambios post-tratamiento en el cáncer de cabeza y cuello después de los diferentes procedimientos quirúrgicos y de radioterapia o quimiorradioterapia para así, poder distinguir precozmente éstos de la verdadera recurrencia tumoral.
Valoración Personal:
Se trata de un artículo docente muy elaborado, que resume de una manera estructurada los cambios esperables tras la cirugía o tras el tratamiento con QT/RT, para posteriormente analizar los signos de recidiva tumoral y las diferencias de ésta con los cambios esperables tras las distintas opciones terapéuticas. Me han gustado especialmente las imágenes pues incluyen multitud de ejemplos de cada localización tumoral y, en la mayoría de los casos, con integración entre la imágen del TC y la RM.
Sin embargo, echo en falta más correlación de éstas técnicas con el PET/TC, que es una técnica en expansión para la valoración de tumores de cabeza y cuello y que, tal y como se afirma en la revisión, mejora los resultados del TC con contraste aislado en la detección de recurrencias. Esto ha hecho que en algunos centros ya se realiza el TC con contraste junto al PET, ganando en eficiencia para el sistema, en comodidad para el paciente y en seguridad diagnóstica dada la valoración de posibles recidivas desde una perspectiva multimodal.
Por último, me hubiera gustado alguna referencia al protocolo de adquisición de imágen recomendado tanto en TC como en RM, en términos de fases y secuencias necesarias.
Ernesto Santana Suárez
Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil de Gran Canaria, R4.
cbseram.com 
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