Artículo original: Bruck O, Naofal A, Senussi MH. Lung, pleura, and diaphragm point-of-care ultrasound. Seminars in Ultrasound, CT and MRI. 2024 Feb;45(1):120–31.
DOI: https://doi.org/10.1053/j.sult.2024.01.001
Palabras clave: N/A
Abreviaturas y acrónimos utilizados: BLUE (bedside lung ultrasound in emergency), e-FAST (extended focused assessment with sonography for trauma), FALLS (fluid administration limited by lung sonography), TEP (tromboembolismo pulmonar).
Línea editorial del número: Seminars in Ultrasound, CT and MRI es una revista de publicación bimensual en la que cada número está dedicado a un tema específico. Bien sea centrado en una subespecialidad radiológica en concreto y sus diferentes modalidades de imagen, o bien, como en el caso de este número, una revisión de la utilidad de un método diagnóstico concreto como es la ecografía a pie de cama. Cuenta con artículos que describen el rol de la ecografía a pie de cama en los pacientes pediátricos o que revisan la ecografía a pie de cama en la patología abdominal o en el campo neurológico, entre otros.
Motivos para la selección: La ecografía a pie de cama de los pulmones es una técnica cada vez más utilizada en entornos clínicos y de cuidados críticos, ya que es cada vez más accesible y práctica para su uso directamente en la cabecera del paciente. Además, puede tener un impacto significativo en la toma de decisiones clínicas, ya que puede ayudar en la evaluación rápida de pacientes con problemas respiratorios agudos.
Resumen:
La ecografía a pie de cama se ha convertido en un método de imagen utilizado en gran variedad de especialidades médicas y entornos diferentes. La ecografía torácica por su parte permite la evaluación de los pulmones, la pleura y el diafragma.
En condiciones fisiológicas normales, los pulmones son estructuras llenas de aire, lo que dificulta su valoración con ecografía, pero gracias a esta característica podremos detectar anomalías en ellos.
Consolidación:
Se define como la sustitución del gas dentro de los alvéolos por líquido, proteínas, células u otros materiales. Su diagnóstico diferencial es amplio.
- Neumonía: la detección temprana mediante ecografía a pie de cama junto con otros parámetros clínicos y analíticos ayuda a mejorar el pronóstico de los pacientes. En casos de neumonía lobar, cuando la consolidación alcanza la línea pleural, la neumonía puede verse en ecografía como áreas hipoecoicas con características similares a las del hígado o el bazo (la denominada “hepatización” del pulmón). Mediante ecografía también somos capaces de ver el fenómeno del broncograma aéreo, que se verá como elementos internos hiperecoicos puntiformes o lineales dentro de una consolidación.
- Atelectasias: se define como pérdida de volumen pulmonar debida a una obstrucción bronquial o por compresión parenquimatosa. El uso de la ecografía para identificar atelectasias está menos definido, sin embargo, la presencia de broncograma aéreo dentro de un área de consolidación pulmonar puede descartar la presencia de atelectasia, ya que tiene un valor predictivo positivo para neumonía del 97%. En un estudio en el que se realizó una intubación selectiva del tronco principal, con una atelectasia del pulmón contralateral, la aparición de un “pulso pulmonar” (se manifiesta como la percepción de la actividad cardiaca en la línea pleural) demostró tener una sensibilidad del 93% y una especificidad del 100% para la atelectasia.
- Tumor: hay estudios que demuestran que la ecografía pulmonar tiene una mayor sensibilidad y especificidad que el TC a la hora de evaluar la afectación de la pared torácica. Cuando los tumores alcanzan la pleura, suelen aparecer como masas hiperecoicas con márgenes bien definidos (en comparación con las consolidaciones causadas por neumonía). Además, la típica apariencia hiperecoica de la línea pleural estaría ausente.
- Infarto: se da en el contexto de tromboembolismo pulmonar (TEP). Típicamente se trata de lesiones redondeadas o triangulares de asiento pleural, con tamaño entre 5 y 30 mm. La presencia de dos o más de estas lesiones o la presencia de una lesión acompañada de un pequeño derrame pleural hace más probable el diagnóstico de TEP.
Neumotórax:
Se da como resultado de la acumulación anormal de aire en el espacio pleural y pueden ser espontáneos, secundarios a traumatismos o iatrogénicos.
En la valoración con ecografía a pie de cama, un estudio demostró que la ausencia de deslizamiento pulmonar tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 91%, con un valor predictivo negativo del 100% (es decir, la presencia de deslizamiento pulmonar descarta neumotórax). Así mismo, los hallazgos que requieren la presencia de un “pulmón inflado” (como por ejemplo las líneas B), también descartan la presencia de neumotórax.
Se describe un signo ecográfico específico de neumotórax denominado “punto pulmonar”, en el que se observa un cambio repentino del patrón de deslizamiento pulmonar, de las líneas B o de las líneas A.
Además, en condiciones normales, los tejidos subcutáneos permanecen estáticos a lo largo del tiempo representados por líneas sólidas, pero el pulmón aireado se mueve con la respiración, dando lugar a un aspecto granular que forma el “signo de la orilla del mar”. En el neumotórax no hay movimiento a lo largo del tiempo distal a la pleura, por lo que los pulmones normalmente granulares se sustituyen por líneas sólidas que dan lugar al “signo del código de barras”.
Derrame pleural:
La ecografía permite detectar derrames pleurales de hasta 20 ml, y tiene una sensibilidad del 100% para derrames superiores a 100 ml.
Se pueden utilizar tanto la sonda convex como la lineal (que, pese a no proporcionar una adecuada profundidad para visualizar estructuras profundas, permite la valoración de la pleura parietal, así como la detección de arterias intercostales en procedimientos intervencionistas).
Como el líquido es una buena ventana ecográfica, a veces permite visualizar los cuerpos ecográficos torácicos (“signo de la columna vertebral”), que en condiciones normales no pueden verse.
Aunque la caracterización del líquido pleural se realiza mediante análisis de laboratorio, hay ciertas características ecográficas que permiten clasificarlo: los derrames simples tienen un aspecto anecoico y generalmente son trasudados; los derrames heterogéneos (fluidos hipoecoicos con partículas hiperecoicas flotando en su interior) suelen ser exudados.
Síndromes alveolo-intersticiales:
Se refiere a una gran variedad de afecciones que dan lugar a una afectación difusa del intersticio pulmonar que puede producir una alteración del intercambio gaseoso alveolo-capilar y, en última instancia, provocar una insuficiencia respiratoria hipoxémica. Es crucial un reconocimiento precoz para proporcionar un rápido tratamiento.
El hallazgo ecográfico característico es el artefacto de la línea B o cola de cometa, que aparece como un haz vertical que irradia desde la línea pleural y se extiende hasta el borde de la pantalla.
Diafragma:
Para su evaluación se pueden utilizar tanto la sonda lineal como la convexa.
La evaluación del grosor del diafragma se realiza con la sonda lineal, colocándola en la región donde el diafragma se ancla a las costillas inferiores (en el espacio intercostal entre las costillas 8ª y 9ª en la línea axilar anterior). Mediante la ecografía se puede evaluar la atrofia del diafragma a través del grosor estático, y su contractilidad a través de la fracción de engrosamiento.
También se puede examinar la movilidad del diafragma, que se mide en tres momentos: durante la respiración tranquila, durante la respiración profunda y durante la inspiración voluntaria. En casos de parálisis diafragmática no mostrará ningún movimiento durante la respiración tranquila pero sí un movimiento caudal paradójico durante la inspiración voluntaria.
Protocolos de exploración:
-Protocolo de ecografía pulmonar a pie de cama en urgencias (BLUE): se emplea para ayudar en el diagnóstico de la insuficiencia respiratoria aguda. Utiliza tres zonas de exploración: la pared torácica anterior, la pared torácica lateral y la pared torácica posterolateral. Además se estudia el sistema venoso profundo.
- Análisis de artefactos
- Deslizamiento pulmonar
- Consolidación alveolar / derrame pleural
- Trombosis
Los hallazgos obtenidos en la exploración se introducen en un algoritmo que guiará al examinador hacia una etiología subyacente de la insuficiencia respiratoria.
-Protocolo de administración de fluidos limitada por ecografía pulmonar (FALLS):
Se basa en el sistema de clasificación del shock. Utilizando la ecocardiografía y el protocolo BLUE, intenta excluir el shock cardiogénico u obstructivo como causa subyacente.
– Protocolo e-FAST:
El e-FAST respecto al FAST convencional, añade la exploración de las ventanas posterolaterales en busca de derrames pleurales y los campos pulmonares anteriores en busca de neumotórax.
Valoración personal:
Considero que es una lectura muy recomendable ya que nos solemos centrar en la valoración de los pulmones, la pleura y el diafragma con otras pruebas de imagen como son la radiografía simple de tórax o el TC y dejamos de lado la ecografía, que en muchas ocasiones (como por ejemplo en el caso de pacientes críticos, o en el momento agudo tras una lesión), es un método diagnóstico muy útil y que puede aportar mucha información. Creo que se trata de un artículo completo, que proporciona una revisión de los principales hallazgos que nos podemos encontrar en las patologías agudas más frecuentes. Además, al final del artículo proporciona una tabla resumen de los principales signos ecográficos que considero que puede ser de mucha utilidad. Como punto negativo, destacaría que es un artículo bastante teórico y que, aunque incluye tablas resumen, no incluye muchas imágenes que ejemplifiquen lo que describe el texto.
Firma:
Alejandra Somoano Marfull
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. R2
alemarfull@gmail.com
cbseram.com 
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