Artículo original: Özmen, E., Akçay, A.A., Şentürk, Y.E. et al. Occipital emissary vein existence and its impact on the diagnosis of idiopathic intracranial hypertension in pediatric patients. Neuroradiology 66, 643–650 (2024).
DOI: https://doi.org/10.1007/s00234-024-03303-4
Sociedad: European Society of Neuroradiology (@ESNRad)
Palabras clave: Emissary vein, Idiopathic intracranial hypertension, Magnetic resonance imaging, Pediatric patients
Abreviaturas y acrónimos utilizados: HII (hipertensión intracraneal idiopática), LCR (líquido cefalorraquídeo), PA (presión de apertura), PACS (Picture Archiving and Communication System), PL (punción lumbar), RM (resonancia magnética), TSE (turbo spin echo), VEO (vena emisaria occipital), VIBE (volumetric interpolated breath-hold examination), VRM (venografía por resonancia magnética).
Línea editorial del número: Neuroradiology es la revista oficial de la Sociedad Europea de Radiología, y de más de 20 sociedades nacionales, incluyendo la española. Se trata de una revista de publicación mensual que tiene por objetivo establecer una actualización, desde un punto de vista multidisciplinar, de todos los ámbitos de la neurorradiología cerebral, de la columna vertebral y de la base de cráneo, incluyendo aspectos técnicos y clínicos del campo de la neurorradiología intervencionista, y avances importantes en el campo de la neuroanatomía, neurobiología y neurofisiología.
En su número de abril, perteneciente al volumen 66, se incluyen 19 publicaciones, incluidas cartas al editor, artículos de revisión y artículos originales sobre neurorradiología diagnóstica, entre los que cabe destacar un trabajo sobre la utilidad de un sistema de aprendizaje profundo para predecir la expansividad de la hemorragia intracerebral espontánea. También se incluyen investigaciones originales sobre imagen avanzada, neurorradiología intervencionista y pediátrica, destacando el artículo escogido en la revisión.
Motivo para la selección: He seleccionado este artículo, ya que, por un lado, considero que la neuroimagen pediátrica representa en muchas ocasiones un desafío diagnóstico, debido a las entidades propias de esta población, así como a las diferencias y peculiaridades respecto a los adultos. Por otro lado, la hipertensión intracraneal idiopática constituye una entidad relativamente frecuente en nuestro medio, y considero que disponer de herramientas que nos ayuden a sugerir su diagnóstico son de gran interés dada la ausencia de hallazgos patognomónicos de la misma.
Resumen:
La hipertensión intracraneal idiopática (HII) es una enfermedad caracterizada por un aumento de la presión intracraneal sin una causa orgánica que lo justifique, y que engloba un espectro clínico heterogéneo, siendo lo más característico la cefalea.
Un diagnóstico definitivo requiere la presencia de papiledema, hallazgos normales en la exploración neurológica (excepto parálisis del nervio abducens), en la resonancia magnética (RM) cerebral, y en el líquido cefalorraquídeo (LCR), con una presión de apertura elevada (PA) en la punción lumbar (PL).
No existe un valor umbral de PA en la población pediátrica, considerándose alta una PA > 25 cm H2O en adultos. En caso de sospecha clínica incompleta y PA alta, se deben cumplir al menos 3/4 criterios de RM: silla turca parcial o completamente vacía, distensión del espacio subaracnoideo periocular con o sin tortuosidad del nervio óptico y estenosis del seno transverso (hallazgo más sensible). Otro hallazgo que sugiere HII es la distensión del espacio subaracnoideo adyacente a los nervios craneales.
Las venas emisarias son estructuras venosas que no contienen válvulas y conectan los senos venosos durales con el plexo venoso extracraneal. Se ha sugerido que las venas emisarias de la fosa posterior pueden desempeñar un papel importante como vía de drenaje alternativa de los senos venosos durales en caso de hipertensión intracraneal, emergiendo como un marcador potencial para el diagnóstico de la HII en adultos.
Cabe destacar la vena emisaria occipital (VEO), cuya función es drenar sangre desde la tórcula o la parte distal del seno sagital superior hasta el plexo venoso interno y la vena cervical profunda, constituyendo una de las venas colaterales propuestas en pacientes con estenosis significativa del seno transverso. El objetivo de este estudio fue investigar el papel de la VEO como un marcador diagnóstico de la HII en pacientes pediátricos, un campo de estudio aún en desarrollo.
Material y métodos
– Selección de pacientes
Los autores del artículo llevaron a cabo un estudio observacional retrospectivo incluyendo a pacientes <18 años que fueron admitidos en el departamento de radiología entre 2016 y 2022.
Un total de 45 pacientes con síntomas sugestivos de HII (cefalea crónica, parálisis del nervio abducens o papiledema) se sometieron a una RM cerebral y posterior PL utilizando un protocolo estandarizado.
Finalmente fueron seleccionados 20 pacientes (11 mujeres y 9 varones) entre 6-18 años con una PA ≥25 cm H2O en el grupo de estudio, que fueron emparejados por edad y sexo con 20 pacientes del grupo de control.
Los criterios de exclusión para el grupo de control incluyeron: cefalea de tipo vascular, antecedentes de trombosis venosa cerebral, presencia de un tumor intra-/extraaxial, y dilatación ventricular.
– Parámetros técnicos de adquisición de la RM
Los estudios de RM se realizaron utilizando RM de 1,5 Teslas. El protocolo de RM incluyó secuencias axiales y sagitales TSE-T2, TSE-T1 axial, FLAIR axial, 2D T1-VIBE axial y coronal post-contraste y secuencias de venografía por resonancia tras administración de contraste (VRM).
– Diseño y parámetros evaluados en el estudio
Todos los estudios de RM seleccionados fueron volcados al PACS. Dos neurorradiologos con 5 y 6 años de experiencia evaluaron de forma independiente la presencia de VEO y, en caso de estar presente, midieron su diámetro luminal en las secuencias de VRM y 2D-VIBE axial post-contraste.
También evaluaron la presencia de silla turca vacía, distensión de la vaina del nervio óptico, aplanamiento posterior del globo ocular, distensión y tortuosidad de la vaina del nervio óptico y ventrículo en forma de hendidura.
Resultados del estudio
- La PA del grupo de HII presentó un rango de 25-72 cmH2O, con una media de 42±13 cmH2O. No hubo diferencias demográficas entre los grupos de estudio y control (p<0.05).
- Hallazgos de VEO: la tasa de aparición de VEO fue hasta siete veces mayor en el grupo de HII en comparación con el grupo de control (p<0,05), con una buena concordancia interobservador (Ƙ=0.85). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el diámetro mediano de la VEO, ni se encontró correlación entre este y la PA.
- Otros hallazgos de RM: se encontró la silla turca vacía en 7 / 20, engrosamiento retroocular y distensión de la vaina del nervio óptico en 7-8 / 20 pacientes del grupo con HII. No se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en la tortuosidad del nervio óptico ni en el ventrículo en hendidura entre ambos grupos.
- Estenosis del seno transverso: no hubo diferencias en la tasa de aparición de VEO ajustando los pacientes según el diámetro del seno transverso, ni se demostró relación entre este y el valor de PA.
Finalmente se realizó un análisis de regresión logística multivariable para evaluar el rendimiento de los parámetros radiológicos analizados en la predicción de la HII sobre el grupo de control (existencia de VEO, diámetro del seno transverso, silla turca vacía, aplanamiento retroocular y distensión de la vaina del nervio óptico). La presencia de VEO fue el único predictor favorable con un riesgo relativo exponencial aceptable.
Discusión
La neuroimagen juega un papel clave en la valoración de la HII, cuyo principal objetivo es excluir causas secundarias de hipertensión intracraneal, ya que no existen marcadores de imagen específicos de HII.
El hallazgo más destacable de este estudio es un aumento estadísticamente significativo en la prevalencia de la VEO en pacientes con HII que demostró ser un factor predictor favorable de HII. Sin embargo, otros parámetros evaluados como el diámetro del seno transverso, la presencia de silla turca vacía, el engrosamiento retroocular y la distensión de la vaina del nervio óptico no alcanzaron la significación estadística.
Valoración personal:
Como aspectos positivos, considero que los autores proponen una hipótesis interesante, ya que, en entidades como la HII, en los que no existen hallazgos específicos de neuroimagen ni criterios clínicos patognomónicos, resulta fundamental disponer de otros signos indirectos que nos ayuden a predecir con cierta seguridad el diagnóstico, y en este caso la imagen juega un papel clave.
Como aspectos negativos cabe mencionar las principales limitaciones del estudio. Desde el punto de vista del diseño, se trata de un estudio con un tamaño de muestra muy pequeño, retrospectivo y unicéntrico, con los sesgos que eso conlleva.
En relación con los materiales y métodos, existen algunos sesgos. Por un lado, no se incluyen en el estudio pacientes obesos, en los cuales la PA es mayor, por lo que podemos infraestimar los resultados. Además, el grupo de control no dispone de valores de PA debido a la falta de indicación para punción lumbar, y, como resultado, se asume que estos valores están en rangos normales, pudiendo interferir en los resultados y clasificación de los pacientes en ambos grupos.
Por otro lado, algunos de los hallazgos predictores de RM seleccionados son de carácter subjetivo, tales como la medición del aplanamiento retroocular o la tortuosidad del nervio óptico, lo cual dificulta la reproducibilidad del estudio. Además, el valor del diámetro del seno transverso, que en otros estudios reconocidos ha resultado ser el predictor más sensible de HII, no alcanza la significación estadística en este estudio, ya que, por un lado, las mediciones se realizaron sobre imágenes 2D, y, por otro lado, los valores de corte y los parámetros de sensibilidad y especificidad en adultos probablemente no sean extrapolables a la población infantil.
En resumen, los autores proponen una idea novedosa y abre el camino al estudio de una patología relativamente frecuente en nuestro medio, proporcionando una herramienta adicional como es la existencia de VEO para su diagnóstico. No obstante, no se logra alcanzar unas conclusiones sólidas que permitan establecer cambios en nuestra práctica clínica. Son necesarios estudios prospectivos, multicéntricos y con mayor tamaño de muestra que permitan extraer unas conclusiones válidas y demostrar la correlación entre el diámetro de la VEO y la PA, y comparar la eficacia de la existencia de la VEO con la estenosis subyacente del seno transverso
Firma:
Ana Berasategui Criado
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. R3
anacriabera@gmail.com
cbseram.com 
Deja un comentario