Artículo original: Cannella R, Zins M, Brancatelli G. ESR Essentials: diagnosis of hepatocellular carcinoma- practice recommendations by ESGAR. European Radiology. 2024; 34:2127-2139.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00330-024-10606-w
Sociedad: European Society of Radiology (@EurRadiology, @EsgarSociety)
Palabras clave: Carcinoma (hepatocellular), Liver neoplasm, Liver cirrhosis, Magnetic resonance imaging, Tomography (x-ray computed)
Abreviaturas y acrónimos utilizados: AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases), APASL (Asian-Pacific Association for the Study of the Liver), BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer), EASL (European Association for the Study of the Liver), HCC (hepatocellular carcinoma), KLCA-NCC (Korean Liver Cancer Association-National Cancer Center), LI-RADS (Liver Imaging Reporting and Data System).
Línea editorial: European Radiology es la revista asociada a la European Society of Radiology (ESR), así como la revista oficial de 11 sociedades. European Radiology publica tanto originales como artículos “state-of-the-art”, es decir, publicaciones sobre materias o temas de actualidad. El artículo escogido pertenece al grupo ESR Essentials, una actualización sobre conocimientos fundamentales de diagnóstico radiológico de una patología determinada. En este caso, el artículo pertenece al mes de febrero, donde, como se comenta en el dossier del mes anterior (ver Esenciales ESR: La imagen en el cáncer colorrectal), pone énfasis en artículos sobre imagen cardíaca. Del mismo mes destacaría además la presencia indiscutible de los nuevos avances en IA, campo en constante y exponencial expansión, como por ejemplo el titulado Diagnostic Capabilities of artificial intelligence as an additional reader in breast cancer screening program, donde se observa que un programa de IA aumenta la sensibilidad en la detección de neoplasias de mama en fase temprana, demostrando que dichas tecnologías pueden introducir mejoras en los tiempos y calidad del screening.
Motivos para la selección: este esencial merece ser revisado por la importancia que tiene la patología oncológica en la práctica habitual del radiólogo. Concretamente, el hepatocarcinoma supone la quinta neoplasia más común a nivel mundial, y la tercera causa de muerte relacionada con el cáncer. En este sentido, su detección en fases tempranas es crucial de cara a una intervención terapéutica precoz. Además, así como la gran mayoría de las neoplasias requieren diagnóstico histopatológico, en el caso del hepatocarcinoma es posible realizar un diagnóstico definitivo mediante pruebas de imagen en pacientes de riesgo, lo que convierte al radiólogo en figura central en el proceso. Este artículo proporciona información resumida y concisa basada en la evidencia sobre los criterios diagnósticos esenciales de esa enfermedad, así como los criterios que definen la población de alto riesgo de padecerlo, las modalidades y hallazgos en imagen en función de las últimas actualizaciones de algunas de las sociedades adheridas a la ESR mencionadas, además de revisar el algoritmo LI-RADS.
Resumen:
El HCC es la neoplasia maligna más frecuente del hígado, y constituye el 75% de las neoplasias primarias en esta localización. Hasta el 90% asientan sobre hígados cirróticos o con hepatopatía crónica. Es posible el diagnóstico de HCC de forma no invasiva, mediante pruebas de imagen, mediante hallazgos radiológicos típicos en pacientes de alto riesgo.
Escenario clínico
Hasta el 90% de los HCC asientan sobre un hígado cirrótico o con hepatopatía crónica asociada a los principales factores de riesgo, que son la hepatitis B y C crónicas (aún en ausencia de cirrosis), el hígado graso no alcohólico y el abuso de alcohol.
El LI-RADS define como pacientes de alto riesgo aquellos con cirrosis, hepatitis B crónica (aun sin la presencia de cirrosis), la historia personal del HCC, incluyendo pacientes candidatos a trasplante y receptores. LI-RADS no incluye la cirrosis secundaria a fibrosis hepática congénita y patología vascular (Budd-Chiari, oclusión crónica de la vena porta), o pacientes menores de 18 años.
Actualmente no existe la suficiente evidencia en la aplicación de criterios diagnósticos de imagen para el diagnóstico de HCC en pacientes no cirróticos con esteatosis hepática no alcohólica. En los pacientes sin los factores de riesgo referidos, los hallazgos típicos por imagen del HCC (hiperrealce en fase arterial y lavado en fase portal y tardía) puede observarse asimismo en otras lesiones hipervasculares, incluso algunos subtipos de adenomas. Es por ello que para mantener una alta especificidad diagnóstica, los criterios diagnósticos no invasivos para el diagnóstico del HCC deben aplicarse a pacientes de alto riesgo, aunque esta definición varía según la guía clínica, dependiendo del entorno epidemiológico. En el caso de que los hallazgos por imagen sugieran malignidad pero no sean típicos de HCC, es cuando puede plantearse la biopsia.
Técnicas diagnósticas
La ecografía es la técnica recomendada para el seguimiento del HCC en pacientes de alto riesgo. Sus limitaciones son los factores relacionados con el paciente (ascitis, obesidad…) y su limitada sensibilidad para lesiones pequeñas.
Tanto el TC con contraste trifásico y la RM son útiles para caracterizar la lesión, con similar especificidad. Sin embargo, la RM tiene mayor resolución de contraste y sensibilidad para detectar lesiones pequeñas. Estudios intraindividuales recientes comparando agentes de contraste a base de gadolinio demostraron mayor rendimiento diagnóstico tras el uso de agentes de contraste extracelulares en comparación con la RM con gadoxetato disódico según los criterios LI-RADS y EASL actuales para el diagnóstico no invasivo de HCC.
La ecografía con contraste es útil en caso de estudios no concluyentes. Tiene la ventaja de una mayor resolución temporal en comparación con otras técnicas, de forma que es posible valorar completamente la fase arterial. Sin embargo, solamente es posible valorar una lesión, y su sensibilidad es menor en el caso de lesiones profundas.
Hallazgos por imagen
- Tamaño: diámetro mayor medido medido en el eje mayor, incluyendo la cápsula si está presente. Se debe medir en la secuencia en la que la lesión esté mejor delimitada. Las guías difieren en la inclusión del tamaño como criterio para el diagnóstico definitivo, aunque éste afecta el estadiaje y las recomendaciones de tratamiento. La mayor parte de las guías concuerdan en que se requiere un tamaño de al menos de 10mm para el diagnóstico definitivo. Un tamaño ≤2 cm se considera estadio precoz (BCLC).
- Realce en fase arterial: hallazgo necesario para el diagnóstico de HCC. Se define como la hipervascularidad en la fase hepática arterial tardía en relación con el resto del parénquima, y expresa la neovascularización del proceso neoproliferativo, que reemplaza el tejido vascular portal. En la RM, las imágenes de sustracción pueden utilizarse para aumentar la sensibilidad de la detección de la fase arterial en lesiones hiperintensas en secuencia potenciada en T1 sin contraste. El HCC típico muestra realce en fase arterial sin bordes, definido como el realce de la mayor parte de la lesión a excepción de su periferia. Este patrón de realce tiene una S de 65-85% para el diagnóstico de HCC y E de 75% como hallazgo aislado. Hasta un 40% de los HCC pueden no realzar en fase arterial en caso de estadios precoces o de tumor poco diferenciado. Existen otras lesiones diferentes del HCC que presentan el realce sin bordes en la fase arterial en pacientes de alto riesgo (hemangiomas, colangiocarcinomas…) El realce de bordes se caracteriza por el realce periférico más prominente en relación con el resto de la lesión. Este patrón es más típico de diagnósticos alternativos a HCC, aunque puede observarse en HCC atípicos. Utilizando el algoritmo LI-RADS, las lesiones con este comportamiento frecuentemente requieren estudio histológico.
- Lavado: se define como la reducción temporal de la densidad/intensidad de señal de la lesión en las fases posarteriales en comparación con la arterial, con una hipodensidad/hipointensidad de la lesión en comparación con el resto del parénquima. Un lavado no periférico es un hallazgo fuertemente asociado con HCC y puede observarse en gran parte de la lesión, pudiendo ser heterogéneo, con una S de 77% y una E de 74% para el diagnóstico de HCC como hallazgo aislado, aunque puede observarse en otras lesiones focales en pacientes de alto riesgo. El lavado de predominio periférico se observa con mayor frecuencia en las lesiones malignas no HCC. Tanto en TC como RM adquirida con medios de contraste extracelulares o gadobenato el lavado puede valorarse en fase portal o retardada. Un 30% de los HCC muestran lavado solamente en fase retardada. Cuando se realiza RM con gadoxetato el lavado puede evaluarse solamente en fase portal.
- Cápsula: existe controversia en las guías en cuanto a la inclusión de este hallazgo como criterio diagnóstico de HCC. Se trata de un hallazgo típico de HCC en progresión, raramente observado en tumores pequeños o en fase precoz, así como en tumores pobremente diferenciados o en lesiones infiltrantes. El realce de la cápsula se observa en aproximadamente el 50% de los HCC, con mayor sensibilidad en la RM con contrastes extracelulares, no valorable con ecografía con contraste.
- Crecimiento: se relaciona con malignidad, pudiendo variar según el tamaño del tumor, el grado histológico, y la invasión vascular. Tampoco es un hallazgo exclusivo de HCC, por lo que debe considerarse junto a otros hallazgos, y solamente si existen estudios de TC o RM previos, no siendo aplicable a estudios previos ecográficos.
- Hipointensidad en fase hepatobiliar: parte de la lesión tiene menor intensidad de señal en relación con el resto del parénquima en fase hepatobiliar adquirida tras la administración de gadoxetato o gadobenato, y está relacionada con la reducción progresiva de polipéptido transportador de aniones orgánicos 1B3, responsable de la captación de contraste en los hepatocitos normales. Aproximadamente el 90% de los HCC presentan este hallazgo, e incrementa la sensibilidad diagnóstica, particularmente en lesiones sin lavado en fase portal. Aunque es un hallazgo que también se expresa en lesiones benignas, en pacientes de alto riesgo ha demostrado malignidad o displasia de alto grado en ausencia de realce en fase arterial en TC.
- Invasión macrovascular: se trata de un factor de mal pronóstico de HCC, que acorta la supervivencia y contraindica el trasplante hepático. El hallazgo más frecuente es la trombosis tumoral de la vena porta, y más raramente de las venas hepáticas. Distinguir entre trombosis maligna y benigna es fundamental, dado que los pacientes con hepatopatía crónica avanzada pueden presentar trombosis portal no tumoral como complicación de su patología. El signo más importante de la trombosis maligna es el realce de los tejidos blandos en la estructura venosa. Otros signos que sugieren este diagnóstico son: diámetro portal aumentado, mala definición de márgenes, restricción en la secuencia de difusión en la zona del trombo y contigüidad respecto a una lesión en el parénquima. La forma multinodular del HCC se asocia frecuentemente con invasión macrovascular.
A modo de resumen de los hallazgos por imagen, la mayor parte de las guías coinciden en que un tamaño de lesión de al menos 10mm, el hiperrealce sin bordes en fase arterial, el lavado no periférico de la lesión se requieren como diagnóstico definitivo de HCC sin necesidad de estudio histopatológico de confirmación. La invasión vascular tumoral debe valorarse con el realce de partes blandas en el trombo venoso. Otros hallazgos diferentes deben hacernos replantear el diagnóstico de HCC.
Valoración personal: el artículo resulta muy útil si se desean repasar de manera general y sucinta los diferentes hallazgos (sobre todo en TC con contraste) que son diagnósticos de una entidad fundamental en radiología abdominal. Es por esta razón que considero que, ya que el artículo trata de actualizar y poner en relación los criterios clínicos de diferentes sociedades y quizás también tiene cierta voluntad formativa, se debería haber expuesto con mayor profundidad el algoritmo LI-RADS. Por otra parte, quizás el texto se hace algo más complejo de seguir en caso de no haber tenido contacto con RM abdominal o ecografía de contraste.
Firma
Àngels Moreno Gutiérrez
R1 Hospital Universitario Fundación Alcorcón
morenog.angela@gmail.com
cbseram.com 
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