Artículo original: Xiao J, Poblete R.A, Lerner A, Nguyen P.L, Song J.W, Sanossian N, et al. MRI in the Evaluation of Cryptogenic Stroke and Embolic Stroke of Undetermined Source. Radiology. 2024;311(1):e231934.
DOI: https://doi.org/10.1148/radiol.231934
Sociedad: Radiological Society of North America (@RSNA)
Abreviaturas: CMR (Resonancia magnética cardiaca), DVT (Trombosis venosa profunda ), ESUS (Ictus embólico de origen desconocido), LAA (Aterosclerosis en gran arteria), MRA (Resonancia magnética angiográfica «Angio-RM´´), PFO (Foramen oval permeable), RM (Resonancia magnética), TC (Tomografía computarizada), VWI (Imagen de la pared del vaso), 3D (Tridimensional «3D´´).
Línea editorial del número: Radiology es una de las cinco revistas de la Sociedad de Radiología de América del Norte (que incluye las revistas Radiographics, Radiology: Artificial Intelligence, Radiology: Cardiothoracic Imaging, Radiology: Imaging Cancer y la revista que nos compete en esta revisión). Es una revista mensual y la publicación de los artículos se realiza a lo largo de todo el periodo que incluye esta entrega. Cuenta con las secciones de artículos de investigación originales, revisiones, editoriales, imágenes en Radiology y cartas al editor.
En el momento actual, en el número de abril de 2024 destaca la sección de artículos de investigación originales, llamando especial atención un estudio que analiza la asociación entre episodios de enfermedad respiratoria aguda y la progresión cuantitativa de la enfermedad intersticial pulmonar con TC en pacientes con historia de tabaco. Asimismo, también cabe destacar en la sección de pediatría un estudio que analiza el crecimiento de las extremidades inferiores con IA en radiografías tomando como medida la longitud femoro-tibial.
Motivos para la selección: A pesar de que tenemos un amplio conocimiento sobre la etiopatogenia del ictus isquémico durante nuestra formación, es importante mantener siempre un sentido de curiosidad hacia lo inusual o poco común. Desde el momento en que leí este título, me sentí atraído hacia esas patologías poco frecuentes que pueden provocar ictus isquémicos agudos en múltiples territorios y que en primera instancia son de origen indeterminado. Una vez que las conocemos, podemos considerarlas como posibles causas.
Resumen:
El concepto de ictus isquémico criptogénico o desconocido, establecido en 1993, se define como aquel ictus isquémico diagnosticado pero que no puede atribuirse a una etiología aterosclerótica en grandes vasos, enfermedad de pequeño vaso, patología cardioembólica u otras etiologías. Por otro lado, los ictus isquémicos embólicos de origen desconocido (ESUS), concepto propuesto en 2014, son aquellos subgrupos de pacientes con un ictus isquémico no lacunar de origen indeterminado sin apreciar estenosis arterial u origen cardioembólico confirmado.
El problema de no determinar la causa o el origen del ictus conlleva largos periodos diagnósticos e incrementos en la morbilidad de los pacientes. Asimismo, existe un dilema clínico debido a que los ictus sin etiología confirmada carecen de un protocolo terapéutico establecido. Por tanto, debido a la falta de guías terapéuticas firmes para aquellos ictus de etiología desconocida, determinar el origen del ictus por imagen radiológica es fundamental.
La resonancia magnética y sus múltiples secuencias permiten valorar múltiples órganos y sistemas simultáneamente, siendo la prueba de imagen más útil en el diagnóstico de ictus de origen incierto.
Imagen estructural y perfusión cerebral
La presencia de una lesión isquémica lacunar es debido a la enfermedad de pequeño vaso, sin embargo, múltiples lesiones agudas en un único territorio vascular sugieren un origen embólico procedente de un gran vaso. Si más de un territorio vascular se encuentra afectado, se debe considerar un origen cardioembólico o sistémico (embolia paradójica). Con todo lo anterior, las lesiones isquémicas criptogénicas e ictus isquémicos embólicos de origen indeterminado pueden mostrar cualquiera de esos patrones lesionales. En algunos estudios incluidos compararon los patrones de lesión y el territorio vascular afectado en secuencias de difusión, concluyendo que la aterosclerosis de grandes vasos puede ser el origen de muchos ictus criptogénicos. Además, se han realizado múltiples estudios en los que se valoran el seguimiento y pronóstico de estos ictus criptogénicos concluyendo que aquellos pacientes con múltiples infartos isquémicos en múltiples territorios vasculares tienen mayor mortalidad y mayor riesgo de recurrencia.
Las secuencias de perfusión cerebral tienen un rol importante en el diagnóstico, monitorización y extensión de la isquemia aportando datos sobre la colateralidad del tejido afecto.
Imagen de los vasos intracraneales
Las secuencias preferidas para una adecuada valoración de las estenosis intracraneales son el 3D-TOF (time-of-flight) y la angio-RM (MRA). Una reducción >50% de la luz del vaso está en relación con un elevado riesgo de ictus. A pesar de ello, en muchos de los pacientes con ictus criptogénicos se han descrito estenosis intracraneales ≤50%. Además, la MRA permite la valoración y medida de la tortuosidad de los vasos intracraneales, ya que se ha descrito que estas características en arterias como las vertebrales, basilar y la arteria carótida interna pueden ser el origen de ictus criptogénicos.
La utilidad de la imagen de alta resolución de la pared vascular (VWI) es identificar lesiones en la pared del vaso independientemente del grado de estenosis que exista. En uno de los estudios refieren que aquellos pacientes con ESUS tienen una mayor prevalencia de placas de aterosclerosis intracraneales en el lado del ictus respecto al lado contralateral. Esta secuencia está mostrando prometedores resultados en cuanto a la determinación de las etiologías del ictus, aun cuando todavía las patologías de la pared del vaso no muestran estenosis detectable con las técnicas convencionales. Por ejemplo, en uno de los análisis retrospectivos que se llevaron a cabo, se descubrió que de entre 20 pacientes inicialmente diagnosticados con ictus criptogénicos, finalmente se les diagnosticó vasculitis intracraneal gracias al uso de VWI.
Se debe hacer referencia a la búsqueda de un trombo intracraneal como causa de ictus criptogénico no visualizado por las técnicas convencionales. Para ello, se disponen de secuencias de susceptibilidad paramagnética y T2* que, a diferencia de la RMA, permiten localizar el extremo distal del trombo con mayor precisión.
Imagen de la carótida cervical
Las placas de ateroma carotídeo más críticas en el contexto del ictus son aquellas que aún no han causado estrechamiento significativo de la arteria y que muestran signos de inestabilidad. Según la clasificación histopatológica internacional, se distinguen seis tipos de placas de ateroma, siendo el tipo VI (caracterizado por hemorragia intraplaca, un núcleo necrótico rico en lípidos y ruptura del tapón fibroso) el que está más estrechamente relacionado con un alto riesgo de ictus. Por lo tanto, el objetivo es detectar este tipo de placas de ateroma debido al riesgo significativo que representan, y para ello se utilizan secuencias de MRA y VWI.
Dos estudios mostraron que aquellos pacientes con ESUS y un ictus establecido en la circulación anterior presentaban con mayor frecuencia placas de ateroma inestables con hemorragia intraplaca en el mismo lado del ictus respecto al lado contralateral. Los autores sugieren que en pacientes diagnosticados de ictus criptogénico o ESUS, las secuencias VWI son capaces de identificar placas de ateroma complicadas e inestables potencialmente responsables de los eventos isquémicos.
Imagen cardiovascular
Los estándares de referencia para identificar un origen cardioembólico de los ictus son la ecocardiografía transtorácica y transesofágica, sobre todo esta última. La cardio-RM (CMR) ha surgido como una técnica complementaria no invasiva con excelente resolución espacial y tisular. En varios estudios, algunos prospectivos y otros retrospectivos, se ha visto que la CMR tiene una precisión diagnóstica parecida o incluso superior respecto a la ecocardiografía transesofágica en el diagnóstico de trombos intracardiacos como origen de ictus criptogénicos. Sin embargo, son necesarios más estudios que verifiquen qué pacientes pueden beneficiarse de una exploración complementaria con la CMR.
Además, la fibrosis auricular ha sido propuesta como una etiología alternativa de ictus (ictus cardioembólico) independientemente de la presencia de fibrilación auricular, siendo la CMR con contraste la técnica ideal para el diagnóstico y valoración de la fibrosis miocárdica. Analizando el flujo atrial con secuencias específicas de CMR podemos añadir información complementaria a nuestro proceso diagnóstico.
Aunque la técnica ideal para la valoración de la aorta como fuente de posibles ictus es la ecocardiografía transesofágica, presenta algunas limitaciones como artefactos de aire o que se trata de una técnica invasiva. Por ello, se ha propuesto que la CMR se trata de una técnica complementaria útil para la valoración de patología aórtica como fuente u origen de ictus criptogénicos, con mayor resolución espacial respecto a la ecocardiografía transesofágica. A pesar de ello, todavía no se sabe con certeza si la CMR es útil para una adecuada valoración de la patología concerniente a la aorta descendente como posible origen de ESUS.
Asimismo, las venas pulmonares deben de ser evaluadas como fuente potencial de ESUS. En los ensayos incluidos no refieren pacientes con embolias venosas pulmonares, si bien se trata de una muestra pequeña por lo que son necesarios más estudios.
Imagen pélvica y el cáncer
Es crucial considerar la trombosis venosa profunda (DVT) dado que puede ser el origen de ictus embólicos, especialmente cuando hay shunts derecha-izquierda, como en el caso de un foramen oval permeable (FPO). Además, identificar la DVT puede llevar a tratamientos específicos como el cierre del FOP o terapia de anticoagulación.
A pesar de que la ecografía es considerada la técnica ideal, es importante tener en cuenta sus limitaciones para evaluar los vasos en la región pélvica. Del mismo modo, la TC presenta limitaciones debido a la exposición a la radiación. Por ello, los últimos estudios están considerando la utilización de secuencias de RM para determinar la prevalencia de TVP en pacientes con ictus criptogénicos o ESUS. Adicionalmente, estas secuencias venográficas posibilitan el diagnóstico y evaluación de síndromes como el de May-Thurner, una variante anatómica en la cual la arteria ilíaca común derecha comprime la vena ilíaca común izquierda. Esta compresión puede desencadenar trombosis venosa profunda y servir como fuente de ictus embólicos.
Los hallazgos de varios estudios sugieren y subrayan la importancia de evaluar la circulación venosa pélvica en pacientes con ictus de causa indeterminada, ya que esta región puede ser una fuente de ictus embólicos, especialmente en presencia de un shunt derecha-izquierda.
Los procesos malignos ocultos se asocian a fenómenos de hipercoagulabilidad y son una fuente clínicamente relevante de trombosis. Por ello, el cáncer aumenta el riesgo de ictus isquémicos y debe ser considerado como una posibilidad durante el proceso diagnóstico de los ictus criptogénicos y ESUS.
Consideraciones para la evaluación por imágenes
La evaluación sistemática de un paciente con diagnóstico de ictus, que generalmente incluye RM cerebral y MRA cerebral y cervical, típicamente se lleva a cabo durante la primera semana desde el inicio de los síntomas o durante la hospitalización. Sin embargo, la necesidad de pruebas adicionales depende del contexto clínico y la disponibilidad en el centro de referencia.
Direcciones futuras
El papel de la RM para identificar las causas de los ictus criptogénicos y ESUS se incrementará con el paso de los años debido a los avances en las tecnologías. VWI es una de las áreas donde los investigadores centran sus esfuerzos para aumentar el desarrollo diagnóstico sobre todo en la identificación de placas de ateroma vulnerables con focos de hemorragia intraplaca.
Otro campo con un amplio desarrollo es la valoración del sistema cardiopulmonar con CMR para una valoración de malformaciones arteriovenosas, fuentes de shunts derecha-izquierda e ictus embólicos paradójicos. Los investigadores se centran en desarrollar protocolos más cortos con procesos de configuración más sencillos.
Conclusiones
La dificultad para encontrar la causa del ictus con pruebas médicas habituales sigue siendo un desafío y dificulta el cuidado adecuado del paciente. Identificar qué provocó el ictus es crucial para disminuir el riesgo de otro episodio. Las nuevas técnicas de resonancia magnética, con imágenes de mejor calidad y más rápidas, podrían ayudar a determinar la causa del ictus, orientar el tratamiento y prever cómo responderá el paciente a la terapia.
Valoración personal:
Se trata de un artículo bien estructurado y organizado con los hallazgos patológicos que puedes encontrar primero a nivel craneal y una vez explicados va descendiendo hacia otros órganos para comentar que otras patologías podrían explicar un ictus criptogénico. Sin embargo, su contenido en cuanto a patología es bastante escaso e inespecífico, me esperaba una revisión más completa de síndromes como May-Turner que es el único que ha sido introducido.
En cuanto a la evidencia referida aportando múltiples ensayos sobre la utilidad diagnóstica de la RM en los diferentes ámbitos, he de destacar que es muy amplia y con unos resultados prometedores. Mi interés se ha visto centrado en el estudio de las placas de ateroma carotídeo y el importante papel que tiene y tendrá la RM para la valoración de la vulnerabilidad, así como prevención primaria y secundaria de ictus.
Asimismo, la introducción de estudios que comparan la efectividad diagnóstica de unas pruebas radiológicas como puede ser la ecocardiografía transesofágica frente a la cardio-RM, me parece un punto fuerte del artículo ya que podemos comprobar de primera mano lo prom que puede ser esta técnica.
Miguel Díez Román.
Hospital Universitario 12 de octubre, R3.
cbseram.com 
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